謝重駒，馬文敏，楊美瓊，勞群秀，陳孟循

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院生殖中心，佛山 528000)

激素替代(HRT)方案是凍融胚胎移植(FET)常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，該內(nèi)膜準(zhǔn)備方案具有高度的靈活性，日益受臨床工作者青睞。與自然周期不同，HRT方案是通過(guò)外源性添加雌激素及孕激素使下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制，通過(guò)人工模擬的方式使內(nèi)膜獲得同步化改變。充足的雌激素才能誘導(dǎo)足夠的孕激素受體[1-2]，對(duì)胚胎著床產(chǎn)生重要作用。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，諸多文獻(xiàn)表示在鮮胚移植周期中，高水平的雌激素對(duì)胚胎著床產(chǎn)生不利影響，如溶黃體效應(yīng)、對(duì)子宮內(nèi)膜分泌的干擾、子宮收縮波增強(qiáng)、內(nèi)膜容受窗變窄等。

雌激素在內(nèi)膜生長(zhǎng)及胚胎著床中起著重要作用，是HRT周期中的一個(gè)可控變量。本研究旨在探討HRT-FET周期中內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2的水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，期望對(duì)臨床工作帶來(lái)一定的指導(dǎo)作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2019年4月在佛山市婦幼保健院生殖中心行FET的1 398例患者共1 502周期的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤37歲；胚胎冷凍方法為玻璃化冷凍，進(jìn)行卵裂期胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾進(jìn)行降調(diào)節(jié)預(yù)處理、內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中存在經(jīng)皮或陰道內(nèi)使用雌二醇、解凍失敗周期、子宮畸形、合并內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病等。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：所有患者均采用遞增法HRT方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，研究前有/無(wú)進(jìn)行口服短效避孕藥預(yù)處理。在月經(jīng)第2～4天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))或17β雌二醇(芬嗎通，雅培，美國(guó))4 mg，用藥第6～7天加服至6 mg/d。一共用藥12～14 d后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm、血清孕酮(P)<3 nmol/L則進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。未達(dá)到轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)者增加雌激素用量，最大雌激素劑量不超過(guò)10 mg/d。轉(zhuǎn)化內(nèi)膜藥物為：黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)60 mg/d+地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，美國(guó))30 mg/d、黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國(guó))90 mg/d+地屈孕酮30 mg/d、黃體酮80 mg/d。

2.激素分析：內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日常規(guī)抽血檢測(cè)LH、E2、P，檢查均采用電化學(xué)發(fā)光法，設(shè)備型號(hào)為羅氏cobas 8 000(Roche，德國(guó))。批內(nèi)變異度：LH<1.2%、E2<6.7%、P<5.3%；批間變異度：LH<2.2%、E2<10.6%、P<8.2%。

3.胚胎評(píng)分判定：卵裂期胚胎參考Peter標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

4.妊娠判斷：移植后13～15 d進(jìn)行血HCG判斷，如HCG≥50 U/L，則在移植后28 d進(jìn)行B超檢查，如B超可見孕囊，診斷為臨床妊娠；否則為非臨床妊娠。孕囊生長(zhǎng)在正常宮腔外，診斷為異位妊娠；妊娠28周前胎兒丟失則診斷為流產(chǎn)。

5.分組：(1)按不同平均E2水平進(jìn)行分組：根據(jù)樣本數(shù)據(jù)，患者的E2平均值為800.9 pmol/L，中位數(shù)為650.7 pmol/L。故將患者分為3組：A組(E2≤550.5 pmol/L，533周期)；B組(550.5 pmol/L1 101 pmol/L，230周期)。(2)按照不同的臨床妊娠結(jié)局分為：臨床妊娠組(683周期)和非臨床妊娠組(819周期)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

本研究入選1 398例患者共1 502周期。A、B、C三組的平均年齡分別為(31.8±3.2)歲、(32.1±3.3)歲和(32.3±3.2)歲，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平因分組因素各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);其余指標(biāo)，如不孕年限、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、IVF周期占比、常規(guī)方案占比、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)、優(yōu)胚移植周期占比、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清LH、P水平等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、不同血清E2水平患者臨床結(jié)局比較

研究結(jié)果表明，A、B、C三組的臨床妊娠率分別為48.6%、46.7%、34.3%，其中C組的臨床妊娠率低于A組和B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而A組與B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組間的流產(chǎn)率、異位妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同血清 E2水平患者一般資料及臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

三、不同臨床結(jié)局比較

根據(jù)不同的臨床結(jié)局進(jìn)行分組，結(jié)果顯示臨床妊娠組的年齡小于非臨床妊娠組[(31.6±3.4)歲vs.(32.3±3.2)歲]，臨床妊娠組的移植胚胎數(shù)[(1.97±0.29)vs.(1.91±0.40)]和優(yōu)胚移植數(shù)[(1.17±0.85)vs.(1.05±0.83)]均大于非臨床妊娠組，臨床妊娠組血清E2水平[(756.1±580.2)pmol/L vs.(838.4±716.3 pmol/L)]低于非臨床妊娠組，以上結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。臨床妊娠組與非臨床妊娠組在不孕年限、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、IVF周期占比、常規(guī)方案占比、優(yōu)胚移植周期占比、血清P、血清LH等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同臨床結(jié)局患者一般資料及移植情況[(-±s)，%]

注：與臨床妊娠組比較，*P<0.05

四、妊娠結(jié)局與血清E2水平的相關(guān)性分析

以非臨床妊娠及血清E2作為兩個(gè)變量繪制ROC曲線(圖1)，得出曲線下面積為0.540(P=0.008)。通過(guò)ROC曲線計(jì)算，得出非臨床妊娠周期的血清E2的截?cái)嘀禐? 045.5 pmol/L，靈敏度為20.8%，特異度為86.7%。

圖1 血清E2與非臨床妊娠的相關(guān)性分析

討 論

HRT周期與排卵周期不同，HRT周期患者的內(nèi)源性甾體激素分泌不足，其血清E2大部分與外源性雌激素補(bǔ)充相關(guān)，因此血清E2能作為一個(gè)獨(dú)立的控制指標(biāo)。胚胎植入需要適量的雌激素刺激[3-4]。Paria等[5]的實(shí)驗(yàn)證明，如胚胎植入前有雌激素分泌，切除卵巢胚胎可正常植入；但在雌激素分泌前切除卵巢，則胚胎不能植入；單純添加孕酮將不能維持胚胎繼續(xù)發(fā)育，添加外源性雌激素可誘導(dǎo)植入。雌激素作用不足，將使子宮內(nèi)膜停留在容受前期改變[6-7]。

超生理劑量的雌激素卻不利于胚胎著床。超生理劑量的雌激素從蛋白信號(hào)分子、基因?qū)用婕按x層面上對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性產(chǎn)生不良影響[8-11]，同時(shí)也對(duì)母胎界面的構(gòu)建產(chǎn)生負(fù)面影響。2015年P(guān)atel等[12]在小鼠實(shí)驗(yàn)上發(fā)現(xiàn)高水平雌激素下凋亡蛋白水平增加，BCL2-α水平降低，誘發(fā)早孕期間合體滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡。高雌激素水平也會(huì)干擾子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞糖原的合成和分泌。綜上所述，異常升高的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不良影響。

HRT周期與自然周期不同，沒(méi)有排卵后的雌激素水平下降，容易引起圍植入期血清E2異常升高[13]。因此，HRT周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日高水平血清E2可能對(duì)胚胎著床產(chǎn)生不良影響。在本中心1 502個(gè)HRT-FET周期中，C組的臨床妊娠率顯著低于A組及B組(P<0.05)。通過(guò)表2的數(shù)據(jù)可以看出，臨床妊娠是多個(gè)因素共同影響的結(jié)果，臨床妊娠組和非臨床妊娠組在年齡、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚移植數(shù)、血清E2水平之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中臨床妊娠組的血清E2(756.1±580.2)pmol/L要低于非臨床妊娠者的血清E2(838.4±716.3)pmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日雌激素過(guò)高與臨床妊娠率降低相關(guān)。從圖1的ROC可以看出，血清E2水平升高與非臨床妊娠呈正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；曲線下面積為0.54，血清E2的截?cái)嘀禐? 045.5 pmol/L，靈敏度為20.8%，特異度為86.7%，血清E2在該截?cái)嘀禃r(shí)特異度較高，當(dāng)血清E2低于該值時(shí)可能預(yù)示著更高的臨床妊娠率。因此我們猜想，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平的過(guò)高，將對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。Fritz等[14]的研究也得出類似的研究結(jié)果，HRT周期孕酮使用前血清E2高峰水平與繼續(xù)妊娠率負(fù)性相關(guān)，當(dāng)E2在10th百分位數(shù)組(135～214 pg/ml)(1 pg/ml=3.67 pmol/L)時(shí)的繼續(xù)妊娠率最高(54.6%)，E2在11th百分位數(shù)至90th百分位數(shù)組(215～689 pg/ml)時(shí)的繼續(xù)妊娠率為32.9%，E2在91th百分位數(shù)組(692～1 713 pg/ml)時(shí)的繼續(xù)妊娠率僅9.1%，三組組間差異具有統(tǒng)計(jì)意義；同時(shí)該文中ROC曲線提示，當(dāng)血清E2≥截?cái)嘀?30 pg/ml(1 211 pmol/L)，血清E2升高與非繼續(xù)妊娠相關(guān)，曲線下面積為0.62。我們認(rèn)為高血清E2水平可能對(duì)胚胎著床產(chǎn)生不利影響。2018年姬萌霞等[15]的研究也顯示，在HRT-FET周期臨床妊娠組的移植前血清E2水平低于非臨床妊娠組[(1 186.2±858.2)pmol/L vs.(1 333.3±983.1) pmol/L]。

Remohi等[16]的研究與我們的研究出現(xiàn)不一致的結(jié)果。他們根據(jù)不同血清E2水平分為5組，分別為<100 pg/ml、100～199 pg/ml、200～299 pg/ml、300～399 pg/m和≥400 pg/ml(1 pg/ml=3.67 pmol/L)，研究提示各組間的妊娠率、流產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；該研究的HRT周期均經(jīng)過(guò)亮丙瑞林垂體脫敏，脫敏后雌激素的反應(yīng)性差異可能是結(jié)果不一致的原因。Niu等[17]的研究也出現(xiàn)不一致的結(jié)果，該研究依據(jù)血清E2分為3組(0～25th；25th～75th；75th～100th)，其中3組間的妊娠率分別為32.2%、38.4%、36.3%，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；該研究納入周期數(shù)為274周期，每組的人數(shù)較少可能是引起研究結(jié)果差異的因素。國(guó)內(nèi)鄧玲等[18]將人群分為兩組(E2≤600 pg/ml組和E2>600 pg/ml組)，妊娠率分別為64.4%和57.8%，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但該研究中部分人群陰道內(nèi)應(yīng)用了17β-雌二醇，可能引起血清E2水平顯著升高致選擇偏倚，方案不一致可能引起研究結(jié)果差異。

綜上，在HRT-FET周期中，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2>1 101 pmol/L時(shí)，與臨床妊娠率下降相關(guān)。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2有望成為預(yù)測(cè)HRT-FET妊娠結(jié)局的重要參考指標(biāo)，指導(dǎo)臨床用藥及胚胎移植策略的調(diào)整。