田莉，王婷，盧娜，劉曉娟，施文浩，高明，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

現(xiàn)有研究表明，生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)能夠直接或者通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)間接作用于原始卵泡募集過(guò)程[1]。GH可以影響竇前卵泡及竇卵泡生長(zhǎng)，抑制卵泡閉鎖，促進(jìn)卵泡成熟，增加排卵數(shù)，并且可能影響性激素產(chǎn)生。近年來(lái)，關(guān)于GH應(yīng)用于IVF患者促排卵的報(bào)道很多，尤其在高齡及卵巢低反應(yīng)(poor ovarian responders，POR)患者中應(yīng)用廣泛且效果明顯[2-4]。此前我中心將GH應(yīng)用在前次IVF助孕因胚胎質(zhì)量差而失敗的患者，發(fā)現(xiàn)GH長(zhǎng)期預(yù)處理可以改善患者的助孕結(jié)局[5]。但GH應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而目前對(duì)于GH的應(yīng)用時(shí)間及劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏相關(guān)有效證據(jù)。故本研究擬通過(guò)回顧性分析我中心卵巢功能正常的患者因前次胚胎質(zhì)量差再次助孕時(shí)、在不同時(shí)間添加rGH預(yù)處理的妊娠結(jié)局，探討重組GH應(yīng)用于多周期IVF患者的最佳應(yīng)用時(shí)間。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2018年6月在西北婦女兒童醫(yī)院行多周期IVF助孕且卵巢功能正常的198例患者的臨床資料，其前次失敗的主要原因是無(wú)可用胚胎或胚胎質(zhì)量較差(優(yōu)胚率<20%)，已排除前次授精失敗及其他不利于妊娠的因素，如子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、男方睪丸穿刺取精或顯微取精等因素。本次促排卵均使用GH預(yù)處理。

二、研究方法

1. 用藥方案：納入患者進(jìn)行 IVF 促排卵前根據(jù)應(yīng)用GH預(yù)處理時(shí)間不同分為兩組。(1)長(zhǎng)期治療組：促排前給予rGH(賽增，長(zhǎng)春金賽藥業(yè))2 U/d，皮下注射共4～6周，之后按照原定促排方案進(jìn)行再次促排卵，促排卵藥物有重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)及尿FSH(麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)兩種，促排卵期間GH按照原量繼續(xù)使用，直至HCG日。(2)短期治療組：按照原擬定方案促排卵，促性腺激素(Gn)同步使用rGH 4～5 U/d，直至HCG日，促排卵藥物同長(zhǎng)期治療組。所有患者均簽署知情同意書。

2. HCG日及取卵時(shí)間判定：當(dāng)平均直徑≥17 mm卵泡在直徑≥14 mm卵泡總數(shù)中的占比≥70%時(shí)，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U或重組HCG(艾澤，雪蘭諾，瑞士)250 μg，36 h后取卵。

3. 授精方案：均采用常規(guī)IVF或ICSI受精，與前次周期受精方案相同。

4. 胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照 Peter卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]將D3胚胎分為5級(jí)：Ⅰ級(jí):8～10細(xì)胞，卵裂球均勻，胞質(zhì)均勻透亮，透明帶完整，胚胎無(wú)碎片或有少量(<10%)碎片；Ⅱ級(jí)：6～7細(xì)胞或>10細(xì)胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明帶完整；Ⅲ級(jí)：4～5細(xì)胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明帶完整；Ⅳ級(jí)：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ級(jí)：無(wú)明顯卵裂球存在，觀察到大量無(wú)核碎片。Ⅰ～Ⅲ級(jí)胚胎可用于移植或冷凍，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

5.妊娠判定：移植后14 d測(cè)血HCG≥25 U/L為HCG陽(yáng)性，移植后35 d B超探及妊娠囊為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

共納入198例患者，其中長(zhǎng)期治療組109例，短期治療組89例。兩組患者間年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH及BMI均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、促排卵用藥情況及獲卵數(shù)比較

兩組患者間促排卵總Gn用量、控制性促排卵(COH)天數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但組間HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、HCG日E2值及P值均有顯著性差異(P<0.05)(表2)。

三、助孕結(jié)局比較

兩組患者間正常受精率和早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，長(zhǎng)期治療組的優(yōu)胚率和臨床妊娠率略低于短期預(yù)處理組，但均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 患者基本資料(-±s)

表2 促排卵相關(guān)資料(-±s)

注：與長(zhǎng)期治療組比較，*P<0.05

表3 助孕結(jié)局比較(%)

討 論

2005年 Tesarik等[7]通過(guò)對(duì)40歲以上患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GH患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率及活產(chǎn)率等均有顯著改善，認(rèn)為GH可能是通過(guò)改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量從而改善了臨床結(jié)局。之后越來(lái)越多的研究開始將GH應(yīng)用于IVF治療中。近年來(lái)，雖然對(duì)于GH在POR患者中的應(yīng)用效果仍有爭(zhēng)議[8]，但基本得到了廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。Yovich等[9]提出GH可改善POR患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。郭玉佳等[10]將GH同步Gn用于前次體外受精失敗患者的自身配對(duì)研究中，提出應(yīng)用GH有可能改善促排結(jié)局，但未闡明相關(guān)機(jī)制。Keane等[11]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)年輕患者使用GH效果更明顯。我中心曾回顧性分析了前次胚胎質(zhì)量差的非卵巢低反應(yīng)患者，也得出了GH可改善胚胎質(zhì)量的結(jié)論[5]。2018年Regan等[12]發(fā)現(xiàn)GH可調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞FSH受體濃度，從實(shí)驗(yàn)室角度提供了GH提高臨床妊娠率的證據(jù)。但由于GH在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用屬于超范圍用藥，長(zhǎng)期使用存在一定風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，多少劑量，臨床上仍無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。

由于一些學(xué)者提出GH改善卵母細(xì)胞質(zhì)量的機(jī)制是促進(jìn)了顆粒細(xì)胞受體濃度及改善卵母細(xì)胞線粒體功能[12-13]，故理論上GH介入時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)當(dāng)與顆粒細(xì)胞發(fā)育及線粒體增殖的啟動(dòng)相匹配，而顆粒細(xì)胞的分化增殖伴隨卵泡發(fā)育的整個(gè)周期，且發(fā)育的快速階段起始于2級(jí)到3級(jí)生長(zhǎng)期卵泡的生長(zhǎng)階段。另外，隨著卵母細(xì)胞的發(fā)育與成熟，細(xì)胞內(nèi)的線粒體DNA數(shù)量逐漸增加，到成熟卵泡階段達(dá)到峰值。線粒體數(shù)量的躍升發(fā)生于竇前卵泡之后的卵泡生長(zhǎng)期。因此，對(duì)于特定隊(duì)列卵泡，在卵泡發(fā)育早期干預(yù)能夠帶來(lái)更多質(zhì)量改善?；谏鲜隼碚摚瑖?guó)際上臨床研究中用藥時(shí)機(jī)多選擇長(zhǎng)程預(yù)處理。早在2008年Kucuk等[14]就提出在前一周期黃體期開始應(yīng)用GH輔助治療，獲卵數(shù)及受精率會(huì)更高。2016年，我中心開始對(duì)POR患者及前次因胚胎質(zhì)量差助孕失敗的患者采用GH長(zhǎng)期預(yù)處理，在促排卵前4～6周即開始使用GH 2 U/d，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用GH后優(yōu)胚率及臨床妊娠率均有改善(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。Cai等[15]將GH應(yīng)用在POR患者中，GH的預(yù)處理時(shí)間設(shè)定在促排卵前6周，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期預(yù)處理可提高POR患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率。但王雪梅等[16]將GH與Gn促排卵同步使用于POR患者，發(fā)現(xiàn)短程使用GH亦可改善胚胎種植率及臨床妊娠率。

朱芳芳等[17]綜述10年間的12篇文獻(xiàn)，提出當(dāng)GH的預(yù)處理時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，可能更有效改善 POR 患者的妊娠結(jié)局。同時(shí)該文章也指出了目前研究存在的問(wèn)題，即并未明確得出GH的具體應(yīng)用時(shí)間及劑量。Hull等[18]提出長(zhǎng)期應(yīng)用GH可能會(huì)增加糖尿病的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，而我中心在應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生等情況。因此長(zhǎng)期應(yīng)用GH預(yù)處理是否優(yōu)于短期預(yù)處理值得探討。本研究回顧性分析了多周期行IVF助孕且采用rGH輔助治療的患者，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用GH較短期應(yīng)用的確可以提高獲卵數(shù)、增加子宮內(nèi)膜厚度，但是長(zhǎng)期使用GH組的HCG日E2及P水平均有不同程度提高；兩組間正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，且長(zhǎng)期GH預(yù)處理臨床妊娠率有下降趨勢(shì)，這與2017年Li等[19]的研究結(jié)果相似。分析原因，不排除本研究患者為非卵巢低反應(yīng)患者，獲卵數(shù)上升后，HCG日雌、孕激素水平均上升，有影響子宮內(nèi)膜容受性的可能。由此可見(jiàn)這類人群長(zhǎng)期GH預(yù)處理對(duì)治療結(jié)局并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究為回顧性研究，病例選擇隨機(jī)性較差，另外GH長(zhǎng)期預(yù)處理與短期預(yù)處理的用藥劑量不同，同時(shí)缺乏同期空白對(duì)照組，這些均是本研究的不足之處，會(huì)對(duì)研究結(jié)論造成不同程度的影響。

綜上所述，GH預(yù)處理可改善胚胎質(zhì)量，但預(yù)處理時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)患者年齡、卵巢功能等具體情況選擇，長(zhǎng)期預(yù)處理對(duì)于非卵巢低反應(yīng)患者不一定存在顯著優(yōu)勢(shì)，究其原因是否與孕酮上升有關(guān)仍需要進(jìn)一步研究探討。故期待樣本量更大、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步闡明GH預(yù)處理的最佳時(shí)間。