張華坤，劉慶芝，姚吉龍，歐陽星，賀娟，萬國斌，趙珊珊

(1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，深圳 518000；2.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院生殖免疫綜合科，深圳 518000；3.哈爾濱工業(yè)大學(深圳)，深圳 518055；4.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院兒童心理與康復科，深圳 518000)

最新的研究共識認為女性與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生至少2次自發(fā)性流產(chǎn)稱為復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)[1-2]。由于受到環(huán)境污染、生育年齡推遲、食品安全、不良生活習慣、生活壓力大、人工流產(chǎn)次數(shù)增多等因素的影響，RSA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，已然成為困擾育齡婦女和臨床醫(yī)師的常見問題，需要積極的干預治療。RSA的病因，除了已知的遺傳、內(nèi)分泌、免疫、感染及解剖等因素外，還有近一半的患者病因不明，稱為不明原因RSA[3]。隨著“生物-醫(yī)學”模式向“生物-社會-心理健康”模式轉變，社會心理因素對疾病的影響也越來越被重視。對于這些不明原因的RSA患者，尤應重視心理因素的作用。研究表明，RSA患者經(jīng)受了更多的負性情緒，包括自卑、壓力應激、焦慮和抑郁等。負性情緒干擾神經(jīng)系統(tǒng)，而神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間通過雙向調(diào)節(jié)作用影響患者持續(xù)妊娠，可能是引起RSA的重要原因[4-5]。本研究通過比較RSA患者和健康育齡婦女兩組之間的焦慮、抑郁狀態(tài)，進一步分析RSA與社會支持的關系，研究心理狀況及社會支持在RSA發(fā)病中的作用，從而為RSA患者臨床心理干預及指導治療提供直接的數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象與分組

收集2017年1月至2018年6月在深圳市婦幼保健院生殖門診就診且確診為RSA的患者共300例為RSA組，在其充分知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷。納入標準：(1)連續(xù)2次及以上自然流產(chǎn)者；(2)年齡 21～45 歲；(3)愿意參加研究并配合調(diào)查者。排除理解認知困難者、精神疾病及重大內(nèi)外科合并癥者、長期服用精神類藥物者和遺傳因素疾病患者。連續(xù)收集同期于深圳市婦幼保健院生殖門診就診的已婚育齡婦女130例為對照組，在其知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷。納入標準：(1)已正常生育者；(2)年齡21～45歲；(3)自然流產(chǎn)次數(shù)≤1次；(4)愿意參加研究并配合調(diào)查者。本調(diào)查研究通過深圳市婦幼保健院倫理委員會同意。

二、調(diào)查方法

1.一般情況調(diào)查：包括患者及配偶年齡、不孕年限、文化程度、結婚年數(shù)、配偶吸煙和飲酒比例及電腦前工作時間等。

2.焦慮、抑郁評定：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)分別對患者的焦慮和抑郁情緒進行測評[6]。SAS及SDS的主要統(tǒng)計指標均為標準總分，將20個項目得分相加得到總分，總分乘以1.25，取其整數(shù)部分，得到標準總分。根據(jù)標準總分判斷其嚴重程度，分數(shù)愈高，焦慮或抑郁的癥狀愈嚴重。按照中國常模結果，SAS標準總分的臨界值為 50分，≥50分表示患者有焦慮癥狀，按照分數(shù)高低依次為輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)；SDS臨界值為53分，≥53分則表示患者有抑郁癥狀，按照分數(shù)高低依次為輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)。

3.社會支持評定量表(social support rating social ratingscale，SSRS)：此表由肖水源[7]參考國外相關資料并結合我國人群特點編制而成，用于測量個體對社會支持的主觀體驗，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度，合計 10個條目，具有良好的信度和效度。10個條目計分之和為社會支持總分(12～66分)，得分越高表示社會支持水平越高。

三、質(zhì)量控制

調(diào)查人員均為本院護士或醫(yī)生，并經(jīng)過統(tǒng)一培訓。調(diào)查人員評定前為受試者講解研究目的和意義，確保受試者對量表的填寫方法及每條問題的涵義清楚明白，然后做出獨立的不受任何人影響的自我評定，問卷由受試者自行填寫。問卷填寫完成后，調(diào)查人員負責對問卷的完整性進行核查，提醒自評者不要漏評或重復某一項，若有疑問或發(fā)現(xiàn)矛盾之處，則仔細詢問受試者，并加以校正。RSA組和對照組問卷的有效回收率均超過90%。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

RSA組患者300例，共收回調(diào)查問卷286份，回收率95.33%；對照組130例，共收回調(diào)查問卷122份，回收率93.85%。將RSA組和對照組的一般資料進行比較，兩組患者的孕次和自然流產(chǎn)數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他資料包括年齡、配偶年齡、文化程度、配偶吸煙比例、配偶飲酒比例、結婚年數(shù)、本人和配偶在電腦前工作時長(h/d)及人工流產(chǎn)數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中RSA組患者在電腦前工作時長比對照組時間長(6.41 vs. 4.76，P=0.053)，P值接近0.05(表1)。

二、兩組患者SAS、SDS和SSRS結果比較

1. 兩組患者SAS、SDS評分比較：RSA組患者的SAS、SDS 標準評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2. 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較：兩組患者焦慮得分(SDS評分)構成比較，F(xiàn)isher精確檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034)，其中RSA組輕、中、重度焦慮占比均顯著高于對照組。兩組抑郁得分(SDS評分)構成比較無統(tǒng)計學差異(P=0.088)，但RSA組中、重度抑郁占比均高于對照組(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者SDS、SAS 評分比較(-±s)

注；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較[n(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

3. 兩組患者SSRS評分比較：RSA組的支持總分和主觀支持分數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組的客觀支持及支持利用度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

三、RSA患者的焦慮、抑郁與社會支持的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示，RSA患者的焦慮得分與社會支持總分呈顯著負相關(r=-0.518，P<0.05)，抑郁得分與社會支持總分也呈顯著負相關(r=-0.316，P<0.05)(表5)。

表4 兩組患者SSRS評分比較(-±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 RSA患者焦慮、抑郁與社會支持相關性分析(n=286)

討 論

RSA組與對照組的一般情況比較：年齡、配偶年齡、文化程度、職業(yè)、配偶吸煙比例、配偶飲酒比例、結婚年數(shù)、電腦前工作時長(h/d)及人工流產(chǎn)數(shù)等均無統(tǒng)計學差異，可以排除兩組由于一般情況的差異影響心理健康的情況，而兩組在孕次及自然流產(chǎn)數(shù)方面的差異是由于本身分組的差異所造成的。需要指出的是RSA組在電腦前工作時長(h/d)這方面高于對照組，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但是這種趨勢提示我們電磁輻射可能是RSA的暴露因素。有研究發(fā)現(xiàn)長期操作電腦的人群，接觸電磁輻射波時間增加，體現(xiàn)染色體損傷的微核率升高[8]。雖然檢測認為電視和電腦在正常使用距離上，電磁輻射強度均在正常范圍之內(nèi)，但是仍無法排除久坐電腦/電視前或輻射長期累積對生殖細胞甚至胚胎的染色體畸變及微核率升高的影響[9]。所以應盡可能在生活方式上給予患者更加健康的指導，減少在電視和電腦前久坐，適當?shù)倪\動不僅可以強健體魄，還可以放松心情，緩解壓力。

RSA組與對照組心理健康狀況比較：RSA組患者SAS、SDS 評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示反復流產(chǎn)對患者的心理產(chǎn)生了不良的負面影響。進一步比較兩組的焦慮及抑郁程度，結果提示兩組焦慮程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而抑郁程度差異無統(tǒng)計學意義。其中RSA組焦慮比例約占四分之一，而抑郁比例約占三分之一，均高于對照組，這與國內(nèi)外已有的研究結果相符[10]，提示復發(fā)流產(chǎn)嚴重地影響了患者的心理健康。值得注意的是就抑郁程度而言，兩組差異不顯著，考慮這與深圳地區(qū)人群特點有關。作為一線城市，工作壓力大、節(jié)奏快、人群中心理亞健康比例較高。在對照組中，抑郁患者占24.6%，但是以輕度為主，未見重度抑郁患者；而RSA組中，抑郁患者占29.4%，其中重度抑郁有5例。所以RSA人群除了本身的生活工作壓力外，反復流產(chǎn)的確會對育齡女性心理產(chǎn)生影響。

流產(chǎn)患者的病情較為特殊，病史較長、具有反復性，而女性本身情感又比較脆弱敏感，因此在發(fā)生反復流產(chǎn)時易存在負面情緒累積，嚴重者甚至產(chǎn)生精神類疾病。所以當RSA人群就診時，除了常規(guī)的臨床診療，還要進行清晰簡便的心理問卷調(diào)查。本研究團隊在工作中總結了幾份常用的問卷，包括SAS、SDS、SRSS及生活質(zhì)量綜合評定問卷等，整理出一些實用、有效的問題便于在今后的工作中對患者進行簡單的調(diào)查，也可以對患者心理進行統(tǒng)計分析。同時可以對RSA新診患者進行基本的心理干預，例如每周舉辦講座及發(fā)放宣傳手冊，介紹相關知識，使患者正確認識RSA，理解自然優(yōu)勝劣汰的規(guī)律，進而樹立正確的孕育觀念，以健康的心態(tài)配合醫(yī)生的治療。切實關注RSA人群的心理問題，適當?shù)氖鑼Щ蛑委熡葹橹匾猍11-12]。

國內(nèi)已有的研究[13-14]多集中在RSA人群的心理狀態(tài)，較少涉及這類人群的社會支持情況，本研究在關注RSA組人群心理狀態(tài)的同時調(diào)查了她們的社會支持情況。比較兩組社會支持評分，RSA組SSRS總分顯著低于對照組(P<0.05)，其中主觀支持得分顯著低于對照組(P<0.05)，客觀支持及社會支持利用度略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義。對于RSA患者而言，由于反復流產(chǎn)及不斷治療給其身心造成了巨大的壓力，有些患者出現(xiàn)逃避甚至自責的消極心理，具體表現(xiàn)在人際交往及社會互動減少、有效利用身邊社會支持的能力降低，最終導致社會支持總體水平降低。進一步分析，主觀支持主要包括家人及社會關系中得到的支持，RSA組低于對照組。對于醫(yī)務人員來說，加強對患者及家屬的宣教，盡量在詳細介紹治療相關知識和注意事項的基礎上，更多地關注心理問題，如邀請經(jīng)驗豐富的心理咨詢師定期開展針對患者或家屬的心理講座；指導家屬多給患者鼓勵，甚至主動邀請朋友多探視患者，多向患者傳達積極樂觀的信念；必要時可以轉移患者注意力，增加興趣愛好，多參加各項體育運動等，使就診的RSA患者內(nèi)心樂觀充實，切實感受到來自家人和社會的支持，積極面對問題。

分析RSA患者的病因及影響因素，其中有些客觀因素是無法改變或干預的，但是對于患者而言，提高其社會支持度是可以通過心理指導、調(diào)整生活方式、改變社交理念等實現(xiàn)的，所以分析社會支持度與患者焦慮及抑郁得分的關系顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是焦慮得分還是抑郁得分都與社會支持呈密切負相關，即患者如果得到了較好的社會支持，可能會降低其焦慮或抑郁的程度。社會支持對人體健康的作用機制主要包括三種模型：主效應模型、緩沖效應模型及動態(tài)效應模型[15]。良好的社會支持對心理健康有積極作用，從而可以緩解焦慮抑郁情緒。社會支持影響健康的機制可以分為心理與生理層面[16-17]。在心理層面上，社會支持主要通過兩種途徑影響健康：一是對應激狀態(tài)下的個體提供保護，即通過外界干預因素對心理刺激起緩沖效應；二是對維持一般的良好情緒體驗具有重要意義，進而正向促進身心健康[18]。在生理層面，有研究發(fā)現(xiàn)社會支持可能通過影響免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等調(diào)節(jié)生理上的健康[19]。醫(yī)護人員可以通過對家屬授課或面對面咨詢等方式介紹社會支持對患者的重要性；邀請本中心有相似反復流產(chǎn)病史經(jīng)歷但保胎成功的病友，交流患病后的心路歷程，分享經(jīng)驗，使其得到同伴的支持；在院內(nèi)成立心理救助中心，構建完善的社會支持系統(tǒng)。從家庭到社會不同層面給予RSA患者關愛與幫助，使其感受到家人和社會的關心和溫暖，減輕此類患者的心理壓力。

有學者認為，在醫(yī)療技術快速發(fā)展的背景下，RSA并不屬于無法攻克的難治性疾病，患者再次成功妊娠的概率并不低，而流產(chǎn)后適當?shù)呐R床處理及積極的心理干預和支持是決定再次妊娠成功的重要因素[14]。因此，針對RSA患者，應在治療臨床相關病因的基礎上，建立正確有效的心理支持模式，解決其心理負擔，提高此類患者的身心健康水平，最終獲取良好的妊娠結局。