盧微波

河南三門峽市中心醫(yī)院骨科 三門峽 472000

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是有效的治療方法[1-2]。選取2012-12—2018-12間在我院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的51例鎖骨骨折患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)中保留鎖骨上皮神經(jīng)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組51例患者均為單側(cè)鎖骨新鮮骨折，骨折至手術(shù)時(shí)間<2周。排除其他部位骨折、陳舊或病理性骨折、伴肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)脫位，以及精神智力障礙和臨床資料不全者[3]。患者均簽訂知情同意書。將術(shù)中保留鎖骨上皮神經(jīng)的23例患者作為保留組：男15例，女8例；年齡19～64歲，平均44.1歲。骨折類型：橫形4例，斜形8例，粉碎性11例。將術(shù)中離斷鎖骨上皮神經(jīng)的28例患者作為離斷組：男18例，女10例；年齡18～65歲，平均43.6歲。骨折類型：橫形5例，斜形10例，粉碎性13例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，以骨折為中心沿鎖骨上緣作7～10 cm斜形切口。保留組切開皮膚后鈍性分離脂肪層，至深筋膜層后仔細(xì)尋找鎖骨上神經(jīng)分支，根據(jù)手術(shù)要求適當(dāng)游離保留，以不影響內(nèi)固定手術(shù)為宜。以橡皮條適度牽引保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，術(shù)后歸于原位。觸及鎖骨后切開骨膜，剝離顯示骨折斷端，復(fù)位，保護(hù)骨片血運(yùn)。粉碎性骨折則先整復(fù)骨折碎片，以克氏針或可吸收線固定，再行復(fù)位。重建鋼板貼于鎖骨上方固定，滿意后以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，避開游離的鎖骨上神經(jīng)，逐層嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d。離斷組則在入路時(shí)直接離斷鎖骨上神經(jīng)，手術(shù)方法同保留組。

1.3觀察指標(biāo)于術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)檢查患肩皮膚麻木情況，根據(jù)患者的反饋情況以標(biāo)記筆繪出皮膚麻木區(qū)域，計(jì)算面積。術(shù)后6個(gè)月時(shí)以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)標(biāo)準(zhǔn)[4]評估患者肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(15分)、日常生活活動(dòng)(20分)、主動(dòng)活動(dòng)范圍(40分)、肌力(25分)。評分越高表示功能越好。

2 結(jié)果

2.1皮膚麻木面積術(shù)后第3天，2組皮膚麻木面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，保留組皮膚麻木面積小于離斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后皮膚麻木面積比較

2.2肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后6個(gè)月時(shí)，保留組CMS各項(xiàng)評分均大于離斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)CMS評分比較分)

3 討論

鎖骨上皮神經(jīng)為支配鎖骨水平以下近側(cè)胸壁及肩部前內(nèi)側(cè)的感覺神經(jīng)，分為內(nèi)外側(cè)兩支，部分患者于內(nèi)外側(cè)支之間還存在中間支，3支呈扇形斜行穿越鎖骨，僅在距肩鎖關(guān)節(jié)1.9 cm和胸鎖關(guān)節(jié)2.7 cm處無分支分布，是相對安全區(qū)[5]。然鎖骨骨折好發(fā)于中外1/3處，術(shù)中橫行、斜行切口均可能與鎖骨上皮神經(jīng)交叉，鋼板置入位置也正好位于神經(jīng)可能出現(xiàn)的區(qū)域，故易造成醫(yī)源性鎖骨上皮神經(jīng)損傷[6]。

既往認(rèn)為鎖骨上皮神經(jīng)只是皮神經(jīng)，保護(hù)意義不大。但鎖骨上皮神經(jīng)損傷后，將使患者肩、胸上部等鎖骨上皮神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)感覺功能障礙，并增加創(chuàng)傷性神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率，引起放電樣刺痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，肩、胸外上部皮膚麻木是鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率為12%～29%，術(shù)后早期切口周圍麻木發(fā)生率高達(dá)83%[7]。我們在鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留鎖骨上皮神經(jīng)，術(shù)后第3天，2組皮膚麻木面積無顯著差異；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，保留組皮膚麻木面積小于離斷組，表明保留鎖骨上皮神經(jīng)有助于改善鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮膚麻木情況。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，鎖骨上皮神經(jīng)不僅支配肩、胸上部皮膚感覺，與肩關(guān)節(jié)功能亦密切相關(guān)[8]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，保留組CMS各方面評分均大于離斷組，顯示保留鎖骨上神經(jīng)更有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與鎖骨上神經(jīng)損傷引起支配區(qū)出現(xiàn)痛覺、觸覺、溫度覺、位置覺等嚴(yán)重障礙，上肢外展肌力下降，直接影響肩關(guān)節(jié)功能有關(guān)。此外，上述障礙還將對患者術(shù)后功能鍛煉造成嚴(yán)重影響，亦不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故在鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)常規(guī)保留鎖骨上皮神經(jīng)。