賀志敬

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

消化性潰瘍急性穿孔具有發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，對(duì)患者身心健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅。收集2016-01—2018-09間在本院接受穿孔修補(bǔ)術(shù)的100例消化性潰瘍穿孔患者作為研究對(duì)象，分別予以傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)對(duì)2組的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均符合急性消化性穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合全麻和相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。(2)伴有凝血、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等疾病者。(3)伴有大出血、幽門梗阻，以及術(shù)中(后)病理檢查提示惡性潰瘍穿孔者。(4)存在認(rèn)知障礙性疾病及隨訪資料不全者?；颊呔炇鹬橥鈺３槿?016-01—2017-02間收治的48例患者作為對(duì)照組：男 22例，女 26例；年齡25～47歲，平均38.27歲。體質(zhì)量52～81 kg，平均63.44 kg。十二指腸潰瘍穿孔30例，胃潰瘍穿孔18例。穿孔時(shí)間15～23 h，平均17.96 h。抽取2017-03—2018-09間收治的52例患者作為觀察組：男23例，女29例；年齡24～48歲，平均38.06歲。體質(zhì)量51～80 kg，平均62.96 kg。十二指腸潰瘍穿孔35例，胃潰瘍穿孔17例。穿孔時(shí)間16～22 h，平均18.26 h。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法觀察組實(shí)施腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：氣管插管全麻，患者取頭高足低平臥位，左傾30°。臍下緣做10 mm弧形切口建立氣腹并維持壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm Trocar和腹腔鏡。腹腔劍突下放置10 mm Trocar作為主操作孔，于右鎖骨內(nèi)緣下2 cm及腋前線臍上3 cm處分別置入 5 mm Trocar作為副操作孔。吸除腹腔內(nèi)膿液，探查明確穿孔位置。對(duì)十二指腸球部潰瘍穿孔者直接用3-0可吸收線縱行間斷修補(bǔ)縫合。對(duì)胃潰瘍穿孔患者應(yīng)用鉗取穿孔邊緣組織并送快速病理檢查,排除潰瘍惡變后,對(duì)潰瘍穿孔采用3-0可吸收線縱行修補(bǔ)1～3針。穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者可將大網(wǎng)膜牽拉縫合固定至穿孔處。確認(rèn)修補(bǔ)滿意后對(duì)腹腔采用大量生理鹽水徹底沖洗,經(jīng)穿孔修補(bǔ)處和盆腔分別留置引流管。排出CO2氣體,逐一拔出Trocar,縫合各個(gè)戳孔。對(duì)照組采用上腹正中10 cm切口，常規(guī)行開腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)。2組患者術(shù)后均繼續(xù)予以禁飲食、有效胃腸減壓、預(yù)防感染、抑制胃酸等對(duì)癥支持治療。行內(nèi)科規(guī)范抗?jié)冎委?個(gè)月[1]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)和術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、止痛藥使用率、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后72 h CRP水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣及住院時(shí)間短，術(shù)后止痛藥使用率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間，*P<0.05

2.2手術(shù)前后CRP水平2組術(shù)前CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后72 h CRP水平較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后72 h CRP(mg/L)水平較術(shù)前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組患者術(shù)后均獲隨訪12個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表2 2組患者手術(shù)前后CRP水平比較

注：術(shù)前組間比較,△P>0.05；術(shù)后組內(nèi)比較，*P<0.05

2.3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例、肺部感染2例、腹腔膿腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。觀察組術(shù)后出現(xiàn)穿刺口感染1例、皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.76%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)開腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷較大、對(duì)腹腔干擾大，易引發(fā)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。近年隨著外科微創(chuàng)理念的普及和H2受體阻滯劑的應(yīng)用，腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物綜合治療有效提升了消化性潰瘍的治愈率。與傳統(tǒng)開腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性好，術(shù)野清晰，利于精準(zhǔn)分離組織和止血等操作。并能充分將腹腔中的膿性滲出物吸除，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)腹腔鏡可多角度全面探查腹腔，有效避免發(fā)生誤診及漏診。

血清CRP是由肝臟合成的一種急性相蛋白，當(dāng)組織損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)，血清CRP水平會(huì)明顯升高[2]。本觀察結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后72 h血清CRP水平與術(shù)前比較，差異無(wú)顯著性升高，而對(duì)照組患者術(shù)后72 h血清CRP水平與術(shù)前比較明顯升高。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)小，更有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。但需注意應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證：(1)穿孔至手術(shù)時(shí)間<24 h。(2)胃潰瘍穿孔需排除癌性穿孔。(3)既往無(wú)上腹部開腹手術(shù)史。(4)未伴有大出血、幽門梗阻[3]。同時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)中沖洗中可適時(shí)進(jìn)行體位變換，利于徹底將殘余膿苔及滲液吸凈，降低術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)后囑患者堅(jiān)持內(nèi)科規(guī)范抗?jié)冎委熀捅３秩粘Ｉ钜?guī)律，以有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，鞏固治療效果。