魏廣賢

河南鹿邑縣人民醫(yī)院普外科 鹿邑 477200

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見的一種急腹癥，具有起病急驟、病程進展迅速和病情程度重等特點，治療不及時可出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，甚者危及患者生命安全。2016-01—2018-04間，我們對收治的60例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者分別采用開腹和腹腔鏡穿孔縫合術(shù),現(xiàn)對療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果明確診斷。排除：(1)合并嚴重心腦血管及呼吸、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等患者。(2)術(shù)中冰凍切片病理學檢查提示胃潰瘍惡變穿孔者。(3)合并幽門梗阻、出血或血流動力學不穩(wěn)定等患者。(4)治療依從性差患者。患者均簽署知情同意書。按照手術(shù)方式不同分為2組。傳統(tǒng)組：男10例，女16例；年齡27～59歲，平均42.29歲。胃潰瘍穿孔8例，十二指腸潰瘍穿孔18例。穿孔直徑4～10 mm，平均5.0 mm。穿孔時間6～17 h，平均8.20 h。腹腔鏡組：男16例，女18例；年齡28～59歲，平均43.14歲。胃潰瘍穿孔10例，十二指腸潰瘍穿孔24例。穿孔直徑4～9 mm，平均4.8 mm。穿孔時間6～16 h，平均7.89 h。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均采用氣管插管全身麻醉,腹腔鏡組行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)：患者取頭高腳低左傾位，于臍下緣作1cm弧形切口插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力保持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次置入10 mm Trocar及腹腔鏡作觀察孔，探查腹腔。分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線上、右腋前線平臍處作切口置入10 mm 、 5 mm、 5 mm Trocar及手術(shù)器械。清除腹腔滲出液及胃腸內(nèi)容物，觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度。對胃潰瘍患者可常規(guī)取穿孔周圍組織行冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。用無損傷縫線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合穿孔，以大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位。徹底沖洗腹腔留置引流管，排空氣腹，對穿刺口進行縫合關(guān)閉[1]。傳統(tǒng)組行開腹穿孔縫合術(shù)：經(jīng)右上腹、經(jīng)腹直肌切口逐層切開進入腹腔。清除腹腔滲出液及胃腸內(nèi)容物。對胃潰瘍患者可取穿孔周圍組織行冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。沿胃腸道長軸縫合穿孔并以大網(wǎng)膜固定。腹腔應用生理鹽水徹底沖洗后留置引流管。術(shù)后2組患者均行持續(xù)胃腸減壓，禁食、補液及抗感染治療?；謴瓦M食后，開始正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委煛?/p>

1.3觀察指標比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，以及隨訪12個月期間的復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標2組患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與傳統(tǒng)組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣和住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。2組患者隨訪期間均未出現(xiàn)復發(fā)病例。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

胃大部切除術(shù)雖然可一次性解決穿孔和潰瘍兩個問題，一定程度上減輕了患者的后顧之憂。但術(shù)后患者痛苦重及胃內(nèi)容物量減少，而且有較高的吻合口瘺、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著潰瘍內(nèi)科治療技術(shù)的不斷進展，消化道潰瘍臨床治愈率的顯著提高和復發(fā)率的極大降低，對于穿孔時間不長、污染不嚴重、全身條件好等患者，應以胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)聯(lián)合內(nèi)科規(guī)范用藥治療為主[2]。與傳統(tǒng)開腹胃十二指腸潰瘍穿孔縫合手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢有：(1)能快速明確病變部位及其性質(zhì)，確定治療方案。(2)可通過變換進鏡位置和患者的體位，徹底沖洗腹腔、盆腔及膈下，減少毒素的吸收，并防止術(shù)后形成腹腔膿腫。(3)術(shù)中腹腔始終處于封閉狀態(tài)，對胃腸功能的干擾小，術(shù)后患者疼痛程度輕，可早期下床活動，腸道恢復快，腸粘連風險小。(4)有Trocar保護切口不與膿液接觸[3]，可明顯減少切口的感染率。亦有研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)對機體的免疫功能影響更小[4]。本文腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復排氣時間和住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且復發(fā)率無明顯增高，效果肯定。但應注意：(1)嚴格掌握手術(shù)適應證，合理把握好中轉(zhuǎn)開腹時機。對穿孔巨大難修補、腹腔廣泛粘連且存在局部炎癥水腫不能在腹腔鏡下縫合時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(2)對胃潰瘍穿孔患者，應取穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。(3)術(shù)后需行正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?，并囑患者生活?guī)律，避免暴飲暴食、煙酒嗜好、情緒波動等，以有效降低潰瘍復發(fā)風險。