吉振華

河南嵩縣人民醫(yī)院胸外科 嵩縣 471400

目前非小細(xì)胞肺癌的治療采用的是以手術(shù)治療為主的綜合治療策略[1]。2013-01—2016-01間，我院對(duì)接受肺癌根治術(shù)治療的64例老年非小細(xì)胞肺癌患者，分別行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)臨床效果及安全性進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組64例患者術(shù)前均經(jīng)胸部CT及CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢確診。腫瘤直徑≤5 cm,且未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有支氣管、胸壁及胸膜廣泛粘連、無(wú)法耐受手術(shù)者。(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病和肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。(3)有相關(guān)手術(shù)禁忌證患者?；颊呔炇鹬委熤橥鈺?shū)，并報(bào)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。隨機(jī)分為2組，每組32例。對(duì)照組：男19例，女13例；年齡60～72歲，平均64.02歲。鱗癌18例，腺癌13例，鱗腺癌1例。觀察組：男19例，女性13例；年齡60～71歲，平均63.72歲。鱗癌20例，腺癌11例，鱗腺癌1例。2組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法[1-3]雙腔氣管插管、健側(cè)單肺通氣、靜吸復(fù)合全麻。取健側(cè)90°臥位，手臂抬高外展，適當(dāng)墊高胸部。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)：經(jīng)患側(cè)腋中線第5 和第6肋間作25～30 cm切口。將前鋸肌及部分背闊肌切斷后經(jīng)第4或5肋間進(jìn)胸。撐開(kāi)肋骨，將病變處肺葉的肺靜脈、肺動(dòng)脈和支氣管逐個(gè)分離,常規(guī)切除肺葉。行肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。生理鹽水沖洗胸腔，確定止血徹底后，留置胸腔引流管,逐層縫合切口。觀察組行胸腔鏡實(shí)施：取患側(cè)腋中線第 6或8肋間做長(zhǎng)度1.5 cm切口置入Trocar及胸腔鏡為觀察孔。探查腫瘤部位、大小及與周圍組織的關(guān)系。評(píng)估腫瘤是否可以切除并確定手術(shù)方式。經(jīng)腋中線第4或第5肋間作長(zhǎng)度4～6 cm切口為主操作孔。于腋后線與肩胛線之間第8肋間作長(zhǎng)度為2 cm切口為副操作孔。切除病變的肺葉組織，嚴(yán)格分組清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)。應(yīng)用直線切割縫合器完成對(duì)血管、支氣管及肺的切割縫合。使用鈦夾夾閉直徑較細(xì)的肺動(dòng)脈分支。切取標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理檢查。2組術(shù)后均常規(guī)如胸外科ICU監(jiān)護(hù)48 h，靜注抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)；(2)術(shù)后引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)術(shù)后3 a的生存率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流管放置和住院時(shí)間更短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注:組間比較，*P<0.05

2.2并發(fā)癥及術(shù)后3a生存率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后3 a生存率為68.75%(22/32)，對(duì)照組為65.63%(21/32)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

非小細(xì)胞肺癌應(yīng)用開(kāi)胸肺癌根治術(shù)治療操作簡(jiǎn)單、效果肯定。但切口大，進(jìn)胸過(guò)程中對(duì)肋骨和背闊肌、前鋸肌及胸大肌損傷大，導(dǎo)致術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛程度重、康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)和易出現(xiàn)心、肺等并發(fā)癥等情況；加之老年患者臟器儲(chǔ)備功能減退和抵抗力的下降，進(jìn)一步提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)和完善及操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌在臨床得到廣泛應(yīng)用，由于該術(shù)式在胸腔鏡直視下操作，不僅使手術(shù)視野充分暴露，且具有高倍放大作用，有利于辨別組織和微血管，操作精準(zhǔn)性得到明顯提高，減少了對(duì)周圍神經(jīng)、血管等組織的誤傷。同時(shí)經(jīng)胸壁微小切口施術(shù)，有效避免了對(duì)背闊肌、前鋸肌及胸大肌等肌群的損傷。不僅減輕了對(duì)呼吸功能的影響，而且減少了術(shù)中出血量和術(shù)后胸腔的引流量，降低了術(shù)后疼痛程度。利于患者盡早離床鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，尤其適用于手術(shù)耐受能力較差的老年非小細(xì)胞肺癌患者。

我們的觀察結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)顯著性,但觀察組手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥更少、引流管放置和住院時(shí)間更短，組間呈顯著性差異；而且2組術(shù)后3 a生存率亦無(wú)顯著差異。說(shuō)明對(duì)老年非小細(xì)胞肺癌患者采取胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有較高的優(yōu)越性，與羅世忠[4-5]等的報(bào)告結(jié)果基本相符。實(shí)施時(shí)應(yīng)注意：(1)與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)比較,胸腔鏡手術(shù)操作空間狹窄、有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,因此對(duì)手術(shù)醫(yī)生胸腔鏡操作精細(xì)度和設(shè)備等要求高。術(shù)者日常應(yīng)加強(qiáng)胸腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練[6]，不斷提高腔鏡操作技能和熟練掌握胸腔鏡操作流程。(2)術(shù)前對(duì)病情做好全面檢查和評(píng)估，合理把握手術(shù)適應(yīng)證，科學(xué)選擇治療術(shù)式。對(duì)于腫瘤直徑較大或出現(xiàn)胸腔粘連嚴(yán)重等患者,不宜使用胸腔鏡手術(shù)。若胸腔鏡手術(shù)操作難度大或發(fā)生處理困難的大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)改行輔助小切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，以確?；颊叩纳踩?。