張立功 聶方華 孫傳順 宋振聲

河南太康縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 太康 461400

高血壓腦出血是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速，并具有較高的病殘率及病死率，早期診斷及治療是患者獲得預(yù)后的重要保證。抽取2016-12—2018-01間本院收治的60例高血壓腦出血患者，分別實(shí)施開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，現(xiàn)對(duì)不同術(shù)式的效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均有高血壓史，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI等影像學(xué)檢查確診。出血量30～80 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙者。(2)由外傷及腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤引起的出血。(3)腦干、小腦出血。(4)存在不能耐受全身麻醉及相關(guān)手術(shù)禁忌證患者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，各30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡43～69歲，平均55.20歲。高血壓病程5～15 a，平均7.62 a。出血位置：基底節(jié)區(qū)17例，丘腦8例，腦葉5例。血腫量30～72 mL，平均51.04 mL。觀察組：男19例，女11例；年齡44～70歲，平均54.20歲。高血壓病程5～14 a，平均7.48 a。出血位置：基底節(jié)區(qū)18例，丘腦6例，腦葉6例。血腫量35～71 mL，平均50.80 mL。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)： 患者仰臥位或側(cè)臥位，局麻下，根據(jù)CT掃描，明確血腫大小、形態(tài)、血腫層面中心位置等。避開顱內(nèi)外重要血管、神經(jīng)，設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)和深度。2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，切開皮層，顱鉆鉆透顱骨，通過穿刺針將血腫液緩慢吸出。首次穿刺吸取一半的血腫，并注入 2萬～5萬單位尿激酶。以生理鹽水沖洗后將引流管固定并縫合切口。術(shù)后對(duì)剩余血腫多次抽吸及液化，1～2次/d。根據(jù)復(fù)查頭部 CT 平片確定無再出血及血腫殘留量等適時(shí)拔出引流管[1]。對(duì)照組在全麻下實(shí)施開顱血腫清除術(shù)[2]。2組術(shù)后應(yīng)做好維持血壓穩(wěn)定，給予脫水、預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)支持干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前及術(shù)后第1、3、7 天時(shí)血腫量。(2) 術(shù)前及術(shù)后第15 天時(shí)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)。分?jǐn)?shù)越高說明日常生活能力恢復(fù)越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后血腫量變化情況2組患者術(shù)前血腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。2組術(shù)后第1、3、7天血腫量顯著低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血腫量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后血腫量變化情況

注:組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)前、術(shù)后NIHSS及ADL評(píng)分2組術(shù)前NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后第15天的NIHSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月的ADL評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS及ADL評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后NIHSS及ADL評(píng)分比較

注:組間比較，*P<0.05

2.3并發(fā)癥及近期病死率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。觀察組近6個(gè)月死亡1例(3.33%),對(duì)照組死亡2例(6.66%),2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組并發(fā)癥情況

3 討論

高血壓腦出血后所形成的血腫可壓迫腦組織引起顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重影響腦組織血液循環(huán)而出現(xiàn)腦水腫[3]。5-羥色胺等血腫分解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)亦加重局部腦組織缺血、缺氧等應(yīng)激性損害，進(jìn)一步增加腦組織水腫及顱腦損傷程度。故治療關(guān)鍵為早期干預(yù)以及時(shí)清除血腫，改善腦血液循環(huán)，中止或延緩病程進(jìn)一步惡化，從而有效改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)直視下可迅速降低顱內(nèi)高壓，徹底清除血腫。但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、再出血等并發(fā)癥多，影響患者順利恢復(fù)。且須全身麻醉，對(duì)患者的身體條件要求高，臨床應(yīng)用受到較大限制。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：(1)定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、腦組織暴露時(shí)間短，對(duì)患者大腦重要功能區(qū)造成損傷小。(2)使用穿刺抽吸引流通道的方式逐步清除血腫，解除受壓的腦組織，可預(yù)防繼續(xù)出血或再出血時(shí)產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，從而有效維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。(3)局麻損傷小，對(duì)血腫部位較深或全身麻醉耐受性差的患者亦可應(yīng)用[3]。我們的觀察結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后血腫清除量高，術(shù)后并發(fā)癥少，且神經(jīng)功能和生活質(zhì)量恢復(fù)程度更好。治療中應(yīng)注意：(1)把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。腦出血6 h內(nèi)血腫發(fā)生再出血概率高，但血腫分解過程中對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)性損害會(huì)隨著時(shí)間呈進(jìn)行性加重，因此最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為出血后6～24 h。(2)術(shù)前行 MRI、CT等檢查，對(duì)因血管畸形、血管瘤和腦瘤卒中及凝血功能障礙等其他原因引起的腦出血，不可實(shí)施微創(chuàng)治療，應(yīng)以其他手術(shù)方式治療為主[4-5]。