李曉良

河南濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨五科 濮陽 457000

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的一種骨折類型，其中NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端移位明顯，非手術(shù)復(fù)位及維持復(fù)位困難性大，骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此臨床以手術(shù)治療為主。收集2016-12—2018-06間本院收治的74例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較不同固定手術(shù)的治療效果，報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組74例患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性及雙側(cè)骨折。(2)生命體征不平穩(wěn)等患者。(3)創(chuàng)傷前有疼痛史及肩關(guān)節(jié)功能障礙史。依據(jù)手術(shù)方法的不同分為2組，對照組(36例)：男 23例，女13例；年齡 22～44歲，平均34.80歲。受傷原因：摔傷19例，車禍傷 9例 ，高處墜落傷5例，斗毆傷3例。左側(cè)25例，右側(cè)11例。受傷至手術(shù)時間2～7 d， 平均3.60 d。觀察組(38例)：男27例，女11例 ；年齡21～45歲，平均35.26歲。受傷原因：摔傷21例，車禍傷9例，高處墜落傷6例，斗毆傷2例。左側(cè)28例，右側(cè)10例。受傷至手術(shù)時間 2～6 d，平均3.32 d。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采取45°半坐臥位。(1)對照組應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定：墊高肩部,經(jīng)鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰做弧形切口，依次切開皮膚及皮下，逐步分離鎖骨附著肌組織，顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折。清除血凝塊或破碎的關(guān)節(jié)盤，試行復(fù)位后，探明肩鎖關(guān)節(jié)后肩峰下間隙。應(yīng)用合適類型的鎖骨鉤鋼板緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方，借鋼板下壓杠桿作用將鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后，應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘逐孔固定。將術(shù)中斷裂的三角肌、斜方肌依次修復(fù)。(2)觀察組應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定：患側(cè)鎖骨上方作一4～5 cm 橫形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折斷端，由鎖骨上方將鋼板置入，根據(jù)骨折線方向及遠(yuǎn)端骨折塊大小選擇鋼板遠(yuǎn)端固定釘孔。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入3或4枚2.7 mm鎖定螺釘，近端固定采用 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘。2組患者固定后，透視及被動活動肩關(guān)節(jié)，確定固定效果及鋼板螺釘位置理想后，沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無活動性出血，放置引流條，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋包扎[2]。定期行影像學(xué)檢查，了解骨折復(fù)位、內(nèi)固定及骨痂生長情況。應(yīng)用三角巾懸吊4周左右，之后逐步進(jìn)行主動上舉、外展鍛煉，適時取出內(nèi)固定物[3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)骨折愈合時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個月和12個月采用肩關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley)評分標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。分?jǐn)?shù)越高說明恢復(fù)情況越好。

2 結(jié)果

2.1骨折愈合時間及并發(fā)癥2組術(shù)后隨訪12個月。觀察組和對照組術(shù)后骨折愈合時間分別為(11.04±2.07)周和(11.20±2.18)周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后6個月及12個月觀察組Constant-Murley評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組Constant-Murley評分比較(分)

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是通過利用鉤鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端固定的鋼板部分與穿過肩峰下的鉤形成的杠桿作用，使骨折兩端形成持續(xù)穩(wěn)定的壓力，達(dá)到鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰關(guān)節(jié)面緊密結(jié)合、骨折斷端復(fù)位，并為關(guān)節(jié)周圍軟組織和肩鎖等修復(fù)提供良好的血液循環(huán)而促進(jìn)早期愈合。加之肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，鎖骨鉤鋼板可減少該關(guān)節(jié)活動時對此的干擾，允許微動存在,利于術(shù)后較好保留肩鎖關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)纳砘顒覽3]，避免固定時間過長導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用等不良后果。但其結(jié)構(gòu)在拮抗骨折斷端的同時對肩鎖關(guān)節(jié)的活動度有所限制。尖鉤端插入肩峰不僅使肩峰下間隙更為狹窄，活動時關(guān)節(jié)與周圍軟組織的摩擦加大，加之留置鎖骨鉤鋼板鉤端與肩峰下應(yīng)力集中時間長，易導(dǎo)致鉤端與肩峰下滑動、旋轉(zhuǎn)，從而增加骨折在早期活動中發(fā)生肩峰下骨溶解的風(fēng)險，因此術(shù)后疼痛及肩關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊綜合征等發(fā)生率明顯提高。而鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外側(cè)端的多重鎖定孔結(jié)果可同時滿足在鎖骨外側(cè)端實(shí)施4～6個鎖定螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，對較小骨塊有更好的把持，使骨折固定更加牢固，穩(wěn)定固定效果更為肯定，骨折端的應(yīng)變得到有效消除。同時對肩鎖關(guān)節(jié)不會造成不良干擾，避免了醫(yī)源性肩峰撞擊或肩袖損傷等風(fēng)險，改善肩關(guān)節(jié)疼痛程度，促進(jìn)患者早期開展功能，利于肩關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[4]。

我們的觀察顯示，在NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定治療，術(shù)后并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較鎖骨鉤鋼板更為滿意，與齊雙等[5]的研究結(jié)果基本相符。