張峰

河南溫縣人民醫(yī)院泌尿外科 溫縣 454850

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的多發(fā)和常見(jiàn)疾病之一，近年來(lái)我國(guó)的老齡化進(jìn)程的明顯加快，BPH等疾病的發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)藥物治療效果欠佳的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除增生腺體，解除下尿路梗阻，有效改善預(yù)后[1]。收集2017-01—2018-12間在本院接受治療的80例BPH患者作為研究對(duì)象，分別實(shí)施經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切剜除術(shù)(TUPKEP)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)?，F(xiàn)對(duì)2種手術(shù)的治療效果和安全性進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組80例患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超或CT檢查確診；經(jīng)藥物治療無(wú)效且符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心肺等臟器功能不全。(2)合并尿路結(jié)石、感染、狹窄，以及前列腺癌、前列腺上皮瘤、膀胱腫瘤等患者。(3)治療依從性差，隨訪資料不全者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。按照手術(shù)方法不同分為2組，每組40例。研究組：年齡57～81歲，平均70.22歲。病程1～14 a，平均5.6 a。前列腺質(zhì)量32～104 g,平均62.9 g。對(duì)照組：年齡58～80歲，平均70.86歲。病程1～12 a，平均5.4 a。前列腺質(zhì)量33～106 g,平均63.8 g。2組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉,患者取截石位。對(duì)照組行TURP：德國(guó)WOLF型的內(nèi)窺鏡電切系統(tǒng)，電切及電凝功率分別設(shè)置為120 W和80 W。灌洗液為等滲甘露醇電切液。前列腺三葉增生者先切除中葉，然后依次將兩側(cè)葉切除，5～7點(diǎn)切割中葉至前列腺外科包膜。切割兩側(cè)葉之前先在精阜水平作一圈點(diǎn)狀切割作為標(biāo)志，隨后應(yīng)用電切鏡轉(zhuǎn)向12點(diǎn)處的頸部對(duì)增生的組織實(shí)施切割至外科包膜。創(chuàng)面修整及止血滿(mǎn)意后，退出電切鏡，被動(dòng)排尿試驗(yàn)正常后結(jié)束手術(shù)。研究組實(shí)施TUPKEP：采用 Olympus公司的等離子雙極電切系統(tǒng)，電切和電凝功率分別設(shè)置為160 W和80 W。直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，使用生理鹽水連續(xù)灌流。鏡下以精阜為參照，經(jīng)5～7點(diǎn)切開(kāi)尿道黏膜，定位前列腺外科包膜后,用電切鏡鞘掀起前列腺中葉并剝離至膀胱頂端。于精阜與前列腺間切開(kāi)至剝離出包膜平面并切除前列腺中葉。鈍性分離增生側(cè)葉,遇有纖維肌肉束無(wú)法分離時(shí)使用電切環(huán)切斷。膀胱頸12點(diǎn)鐘位置電切切除后將前列腺前方分為兩半并推至膀胱頸切碎,而靠近膀胱頸部4點(diǎn)和8點(diǎn)處前列腺組織不予完全剝離[2]。修整膀胱頸和前列腺尖部，確認(rèn)止血徹底后，應(yīng)用Ellik沖洗器將切下的前列腺組織碎塊沖洗干凈。2組患者術(shù)后均將切除組織送檢病理并留置三腔導(dǎo)尿管，常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗[3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)以及生活質(zhì)量(QOL)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)與對(duì)照組相比，研究組患者手術(shù)、術(shù)后膀胱沖洗及住院時(shí)間短，術(shù)中出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注:組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3預(yù)后效果2組患者術(shù)前Qmax、RUV、IPSS以及QOL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組患者Qmax、RUV、IPSS以及QOL評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注:組間比較，*P<0.05

表3 2組預(yù)后效果比較

注:組內(nèi)比較，*P<0.05

3 討論

BPH以尿急、尿頻、排尿困難及夜尿次數(shù)增多為臨床常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)藥物治療效果欠佳的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，以達(dá)到徹底治愈和改善生活質(zhì)量等目的。前列腺組織血供豐富，術(shù)中TURP是經(jīng)前列腺尿道腔逐層向前列腺外科包膜切除，因此術(shù)中大量出血風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)視野受到影響，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；且該方式難以保證切除干凈徹底，切割面易形成焦痂、碳化，術(shù)后容易引起尿失禁、感染等并發(fā)癥。

TUPKEP是將開(kāi)放手術(shù)與TURP結(jié)合起來(lái)的一種方法，以電切鏡鞘模擬手指沿前列腺外科包膜與增生腺體之間的界面在前列腺窩內(nèi)逆行推切將增生腺體組織完整剝離，剝離的同時(shí)完成增生腺體供血血管的阻斷操作，膀胱頸處少量前列腺組織得以保留。該術(shù)式還可對(duì)包膜上殘留小結(jié)節(jié)或創(chuàng)面進(jìn)行修整，并剜除前列腺尖部，前列腺增生組織切除更為徹底，BPH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小。此外，切除時(shí)出血量得到良好控制，視野清晰又利于控制腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷，可縮短手術(shù)時(shí)間。低溫切割熱損傷較小，沖洗液為生理鹽水，降低了尿道外括約肌損傷程度減少了電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量少，手術(shù)和尿管留置時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術(shù)后3個(gè)月隨訪療效無(wú)顯著性差異，安全性高。實(shí)施中應(yīng)注意：(1)TUPKEP對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，應(yīng)具備較為熟練的普通電切技術(shù)基礎(chǔ)。(2)準(zhǔn)確定位外科包膜和增生腺體的分界面是剜除術(shù)的關(guān)鍵。可避免因?yàn)檫^(guò)深易引起前列腺包膜穿孔造成出血、尿道直腸瘺，過(guò)淺易殘留增生腺體或剝離不完全影響剝離效果等風(fēng)險(xiǎn)[4]。(3)合理把握手術(shù)指征，對(duì)前列腺輕度增生或既往前列腺炎反復(fù)發(fā)作、前列腺部位做過(guò)注射或射頻治療等患者，由于前列腺腺體與外科包膜粘連緊密外科包膜分離較困難不易推切剜除，且增加損傷外科包膜風(fēng)險(xiǎn)等，不建議行TUPKEP治療。(4)TUPKEP治療大體積前列腺的優(yōu)勢(shì)雖在臨床得到明顯體現(xiàn)和獲得一定共識(shí)，但亦存在剜除后電切時(shí)間增加，遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)較大等爭(zhēng)議[5]。加之本次研究未將前列腺體積大小作為分組依據(jù)，因此該術(shù)式確切效果尚需多中心、大規(guī)范臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。