肖闖峰 葉延偉

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

神經內分泌腫瘤(NEN)泛指所有起源于肽能神經元和神經內分泌細胞，從表現為惰性、緩慢生長的低度惡性到高轉移性等明顯惡性的一系列異質性腫瘤。根據腫瘤的分化程度，增殖活性的不同而具有不同的惡性程度[1]。消化系統是神經內分泌腫瘤最常發(fā)生的部位，約占總數的66%，其中胃神經內分泌腫瘤(GNENs)隨著醫(yī)學檢驗技術的完善和發(fā)展，近年其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。目前國內雖然對GNENs報道逐漸增多，但仍缺乏全面的系統性調查及研究數據。因GNENs臨床表現復雜多樣，臨床應存在較高的誤診率。本文回顧分析188例GNENs患者的臨床資料，旨在研究GNENs患者的臨床表現、病理特征及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2018-01間鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治并病理確診為GNENs的188例患者作為研究對象，其性別、年齡、影像學及免疫組化特征等臨床資料見表1。

1.2研究方法根據2010年世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的NENs分類標準命名[3]?；仡櫺苑治龌颊咝詣e、年齡、臨床表現、輔助檢查、病理、治療方式及生存時間。參照2010版WHO神經內分泌腫瘤組織學分級標準：(1)G1級NET：核分裂象<2，Ki-67指數<3%。(2)G2級NET：核分裂象2～20，Ki-67指數3%～20%。(3)G3級NET：核分裂象>20，Ki-67指數>20%。當核分裂象與Ki-67指數不一致時，采用兩者中級別更高的結果。制定隨訪表，電話隨訪并記錄患者的生活質量及生存狀態(tài)(復發(fā)、轉移或死亡)，并對數據進行統計。截止日期為2018-06，隨訪時間為每3個月一次。

表1 188例GNENs患者的性別、年齡、影像學及

1.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。采用方差分析或t檢驗分析符合正態(tài)分布的計量資料，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素分析采用Log-rank檢驗分析，多因素分析采用COX比例風險模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1單因素分析單因素Log-ranK檢驗分析顯示，患者年齡、腫瘤的大小、病理分級、浸潤深度與GNEN患者預后顯著相關，差異有統計學意義(P<0.05)。性別與GNENs患者預后無明顯相關性(P>0.05)，見表2。

表2 188例GNENs患者生存時間的單因素Log-ranK分析

2.2多因素分析多因素COX比例風險模型分析年齡、浸潤深度與患者預后顯著相關(P<0.05)，見表3。

表3 188例GNENs患者預后的COX比例風險模型分析

2.3治療及隨訪188例GNENs患者中，66例行外科手術加術后化療，93例行內鏡下微創(chuàng)手術GNENs(包括ESD和EMR),19例行化療，10例因經濟原因僅做姑息保守支持治療。163例GNENs患者成功隨訪，隨訪時間確診至2018年6月，為6～62個月。隨訪期間，共47例死亡，其中45例為腫瘤相關性死亡、1例死于車禍、1例死于白血病。其中G1級無死亡，G2級20例腫瘤相關死亡，G3級25例腫瘤相關性死亡。163例GNENs患者的1、3、5 a總體累積生存率分別為82.6%、63.1%、54.2%。

3 討論

3.1GNENs影像學及病理學診斷特征本研究188例GNENs患者中，男性多見，與國內文獻報道一致，但來自美國SEER的流行病學數據顯示[4]，女性高于男性，考慮可能與地區(qū)、種族以及樣本量小有關。本研究中GNENs患者首診科室與臨床表現缺乏特異性，可能與消化道癥狀的多樣性、復雜性以及民眾體檢意識的逐步提高有關。目前影像學檢查，內鏡檢查及病理活檢為GNENs主要的診斷方法。CT、MRI、B超等具有67.7%～89.2%的病灶檢出率,但特異性較差[5]，本研究中CT的檢出率為75.5%，缺乏特異性與文獻相吻合。GNENs的確診依賴于病理檢查，因此內鏡檢查(取活檢)加病理檢查能夠確診GNENs。活組織病理學檢查結果是GNENs診斷的基礎，正確判斷腫瘤分化程度(G1,G2,G3,MANECs)是診斷GNENs的重要步驟。2010版WHO消化系統腫瘤分級標準弱化了腫瘤形態(tài)學分化程度的特征，并將核分裂數和Ki-67指數設為分級指標[6]。大多數情況下，核分裂數和Ki-67指數呈正相關，少數情況下可出現不一致，因此建議采用分級高的指標[7]。此外，核分裂計數建議采用術后大標本，因為活組織檢查標本有諸多限制,病理學診斷應結合免疫組織化學染色法確診，目前國際公認的免疫組織化學標志物Syn，CgA和Ki-67陽性指數是病理學診斷GNENs最可靠的標準。有文獻報道：CgA,Syn是最常用的腫瘤標志物，Syn陽性率為94.1%，CgA陽性率為70.6%；70%～90%的GNENs可出現CgA,Syn陽性。本研究結果，與文獻報道保持一致。

3.2GNENs治療與預后特征分析關于GNENs治療方案的選擇仍然存在很大爭議，手術切除是首選方法。手術切除包括根治性手術、姑息性手術和內鏡手術。化療是不能手術或轉移性GNENs的首選治療方案[8]。本研究188例GNENs患者中66例行外科手術治療加術后化療，93例行內鏡下微創(chuàng)手術(包括ESD和EMR), 19例GNENs患者接受化療(化療方案多為奧沙利鉑聯合替吉奧)，10例因經濟原因僅做姑息保守支持治療。本研究中患者5 a生存率為54.2%，與歐美數據一致(50%～75%)[9]。單因素Log-ranK檢驗分析發(fā)現，年齡、腫瘤直徑、病理分級、浸潤深度與NEN患者預后顯著相關。多因素COX回歸分析發(fā)現，年齡、浸潤深度是GNENs患者預后的獨立危險因素。而有研究顯示，男性、年輕、腫瘤直徑小、神經內分泌瘤是良好的預后因素[10]。這可能與樣本量較少，隨訪時間段等因素有關。綜上所述，NENs的發(fā)病率逐年升高，但單一的GNENs臨床研究較少，目前仍缺少足夠的病例對該病GNENs的發(fā)病率、臨床特征及腫瘤生物學行為、治療方案等進行充分的總結及研究。因此提高臨床醫(yī)生對該病GNENs的臨床特征、影像學檢查及消化內鏡檢查作為GNENs的檢查手段的進一步認識，有助于該病的早發(fā)現、早診斷，改善患者預后。