陳巍

河南蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭考 475300

腦出血是一種最為嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥[1]。有研究指出，腦出血30 min內(nèi)即可形成血腫，若未及時(shí)清除血腫，則血腫凝結(jié)、液化、分解產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白等物質(zhì)可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷。因此，及時(shí)清除血腫，對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。選取2015-12—2018-12間我院收治的72例高血壓腦出血患者，分別采取開窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)?，F(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組72 例患者的病史、癥狀、體征及頭顱CT檢查結(jié)果均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。出血部位：基底節(jié)區(qū)45例，腦葉17例，破入腦室10例。出血量：22 ～70 mL，平均48.6 mL。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～5分11例, 6～8分14例，9～12分33例，13～15分14例。無重要器官嚴(yán)重功能不全。排除腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等非高血壓所致的腦出血?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，依據(jù)術(shù)式不同分為2組，各36例。對(duì)照組：男21例，女15例；年齡43～75歲，平均56.46歲。高血壓病史3～17 a，平均9.64 a。觀察組：男22例，女14例；年齡42～76歲，平均57.25歲。高血壓病史4～16 a，平均9.42 a。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P>0.05)。

1.2方法[5-6]對(duì)照組行開窗血腫清除術(shù)，觀察組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。術(shù)后2組均給予降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

1.2.1 開窗血腫清除術(shù) 全身麻醉，根據(jù)頭顱CT結(jié)果定位并選擇相應(yīng)切口。顱骨鉆孔做3～4 cm骨窗，“+”字切開、懸吊硬腦膜，腦針穿刺進(jìn)入血腫抽血減壓。電凝切開皮層進(jìn)入血腫腔。直視下清除血腫、電凝止血，留置引流管，逐層縫閉切口。

1.2.2 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù) 依據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果確定血腫最大層面的中心位置(靶點(diǎn))及穿刺點(diǎn)、方向和深度。局麻下通過穿刺點(diǎn)皮膚切口應(yīng)用顱骨鉆做骨孔，骨孔內(nèi)“+”字切開硬腦膜。將腦針按照確定的方向和深度避開主要功能區(qū)域及血管穿刺進(jìn)入靶點(diǎn)。退出針芯，將腦穿針外套管(引流管)接注射器抽吸血腫，首次抽吸量以血腫的50%左右為宜，縫合切口，固定引流管。注入生理鹽水5 mL+尿激酶2萬(wàn)單位后閉管接引流袋，2～4 h開放引流管，2次/d。術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT，血腫消除80%以上后可拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)以格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后效果(良好：生活可自理，神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常。中度殘疾：生活可自理，有輕度神經(jīng)功能障礙。重要度殘疾：生活不可完全自理，存在神經(jīng)功能障礙。植物生存：?jiǎn)适钅芰Γ瑑H有肢體反射性反應(yīng)。病死。良好率和中度殘疾率之和為有效率)。(2)并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血)。(3)術(shù)前和術(shù)后兩周的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1預(yù)后效果觀察組患者預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組預(yù)后效果比較[n (%)]

2.2并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組預(yù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3神經(jīng)功能缺損和ADL評(píng)分術(shù)前2組患者的神經(jīng)功能缺損和ADL評(píng)分無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后2周2組患者的上述評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損和ADL評(píng)分比較分)

3 討論

隨著我國(guó)老年人口的增加，高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。高血壓腦出血起病急、進(jìn)展快、短時(shí)間可出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)升高；加之血腫分解產(chǎn)生的5-羥色胺、自由基等，可引起諸多繼發(fā)性損害而危及患者生命，故需及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。手術(shù)是目前治療高血壓腦出血的重要方法。

開窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是臨床常用的兩種治療高血壓腦出血的術(shù)式。開窗血腫清除術(shù)術(shù)野顯露充分，便于清除血腫、止血和降低顱內(nèi)壓。但創(chuàng)傷較大，尤其是并存多種疾病的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的改善。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的普及及發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)已廣泛用于高血壓腦出血的治療。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)無需全身麻醉和開顱，操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)正常腦組織損傷小，尤其適用于老年患者。(2)在相對(duì)密閉的環(huán)境內(nèi)操作，腦組織基本未與外界接觸，有利于減少感染發(fā)生率。(3)手術(shù)操作無盲區(qū)，可酌情進(jìn)行多次抽吸，能有效減輕占位效應(yīng)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的改善。我們的觀察結(jié)果亦顯示，行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者的預(yù)后效果、并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后神經(jīng)功能缺損和ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于行開窗血腫清除術(shù)的患者，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[7]。

由于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)無法在直視下進(jìn)行止血，故在施術(shù)中須注意：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于出血量較大，特別是已形成腦疝等患者應(yīng)禁忌使用。(2)術(shù)前應(yīng)通過CT對(duì)血腫進(jìn)行精確定位，避開重要功能區(qū)設(shè)計(jì)穿刺路線。(3)首次抽吸量以血腫的50%左右為宜。規(guī)范應(yīng)用尿激酶和進(jìn)行抽吸。定期復(fù)查頭顱CT，血腫消除80%以上后及時(shí)拔除引流管。