楊啟鋒

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西平 463900

硬膜下血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多屬于急性或亞急性，其中急性硬膜下血腫起病急、病情重、進(jìn)展快，若未及時(shí)施救，可因腦缺氧、急性腦水腫、顱內(nèi)壓升高和腦疝等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，病死率可高達(dá)46%[1-2]。選取2016-06—2019-06間在我院接受治療的76例急性硬膜下血腫患者，分別實(shí)施常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和頭顱CT檢查確診。凝血功能正常、無(wú)嚴(yán)重胸腹臟器合并傷、四肢骨折、精神疾病及呼吸功能障礙?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炞郑敬窝芯拷?jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，各38例。對(duì)照組：男22例，女16例；年齡20～65歲，平均49.36歲。交通事故傷19例，墜落傷12例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側(cè)22例，單側(cè)16例。觀察組：男23例，女15例；年齡22～64歲，平均50.24歲。交通事故傷18例，墜落傷13例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側(cè)23例，單側(cè)15例。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2手術(shù)方法[3-4]根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果明確血腫量并標(biāo)記血腫位置。全麻后予以仰臥位。觀察組標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)：選擇額顳頂發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處做弧形切口，至耳屏前1 cm處達(dá)顴弓水平。常規(guī)鉆孔，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣15 cm×12 cm?；⌒吻虚_(kāi)硬腦膜至顱頂，將血腫及梗死的腦組織徹底清除并嚴(yán)密止血。生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，逐層縫合關(guān)顱。對(duì)照組行常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)：經(jīng)頭頂馬蹄形切口做6.0 cm×8.0 cm的骨窗。將硬腦膜切開(kāi)后，徹底清除血腫及梗死的腦組織，常規(guī)減壓，確認(rèn)止血徹底后逐層縫合關(guān)顱。術(shù)后均加強(qiáng)抗感染、維持水和電解質(zhì)代謝平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)價(jià)手術(shù)前后的神志改善情況[5](總分15分。輕度意識(shí)障礙：12～14分，中度意識(shí)障礙：9～11分；昏迷<8分)。(2)術(shù)后第1、3、5 天的顱內(nèi)壓。(3)是否出現(xiàn)腦脊液漏、急性腦膨出等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1GCS評(píng)分2組術(shù)前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組GCS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組GCS評(píng)分比較分)

2.2顱內(nèi)壓2組術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、3、5天，觀察組顱內(nèi)壓水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組顱內(nèi)壓比較

2.32組并發(fā)癥比較與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性硬膜下血腫根據(jù)頭部外傷史、傷后即出現(xiàn)逐漸加重的意識(shí)障礙并伴有顱壓增高癥狀及CT檢查結(jié)果可明確診斷。同時(shí)盡早手術(shù)改善顱內(nèi)壓水平和解除腦組織受壓狀態(tài)、清除血腫、恢復(fù)中線移位，對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后具有重要意義。

常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖可減輕腦組織受壓，但創(chuàng)傷較大，減壓不徹底；而且在清除血腫和梗死的腦組織時(shí)，易損傷部分正常腦組織而影響療效。因此，近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)已逐漸成為治療本病的首選術(shù)式。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)將封閉固定容積的顱腔開(kāi)放，增加了儲(chǔ)備容量，有利于解除腦組織受壓。(2)術(shù)野廣闊，可充分顯露顱中窩、額顳頂葉的血腫，便于精準(zhǔn)清除血腫和梗死腦組織，消除占位效應(yīng)。(3)骨窗面積大，可有效減輕因腦水腫對(duì)側(cè)裂區(qū)及顳葉底面血管的壓迫，顱內(nèi)壓及時(shí)得到控制，改善腦血管痙攣狀態(tài)，恢復(fù)腦組織血供。(4)直視下施術(shù)，利于查找出血部位和嚴(yán)密止血，防止術(shù)后繼發(fā)出血。(5)可充分暴露顱底，避免撕裂橫竇及矢狀竇橋靜脈，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并能抬起顳葉，利于顳葉底面得到可靠的減壓效果，促進(jìn)顳葉溝回疝復(fù)位。

我們的資料顯示，較之對(duì)照組患者，觀察組患者術(shù)后的GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓控制效果及減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)，與有關(guān)研究的結(jié)果[6]一致。為保證療效，我們體會(huì)：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)伴有腦疝晚期癥狀、呼吸衰竭或GCS評(píng)分≤3分的患者，不宜實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。(2)術(shù)前應(yīng)常規(guī)脫水治療，以降低顱內(nèi)壓。(3)術(shù)中顱內(nèi)壓較高時(shí)，應(yīng)先于硬膜上做一小口，待顱內(nèi)壓降低后再施術(shù)，以防腦膨出。一旦發(fā)生腦膨出，需去除骨瓣、敞開(kāi)硬腦膜，并迅速將切口縫合，切勿盲目將局部腦組織切除。