溫立

天津市津南醫(yī)院骨科 天津 300350

橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率約占所有骨折的10%，占前臂骨折的75%[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為腕關(guān)節(jié)活動受限，治療不當(dāng)易引起疼痛、僵硬，以及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，嚴(yán)重影響其工作及日常生活[2-3]。近年來隨著微創(chuàng)理念的深入，切口小、術(shù)后并發(fā)癥較少的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[4-5]。外固定支架及微創(chuàng)經(jīng)皮掌側(cè)植入鎖定鋼板均為目前臨床常用的術(shù)式[6]。選取2017-01—2018-12間我院收治的82例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分組應(yīng)用外固定支架及微創(chuàng)經(jīng)皮掌側(cè)植入鎖定鋼板治療?，F(xiàn)對2組的療效進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者，均依據(jù)外傷史和影像學(xué)檢查確診，并符合手術(shù)適應(yīng)證?；颊咭缽男院?，臨床資料完整。排除：(1)開放及陳舊性骨折。(2)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病，以及其他部位骨折者。(3)合并心、肝、腎等主要器官及骨質(zhì)器質(zhì)性病變者?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會審批。隨機(jī)分為2組，每組41例。對照組：男22例，女19例；年齡21～67歲，平均49.63歲。骨折至入院時間2～11 h，平均5.26 h。A2型6例、A3型10例、B1型8例、B2型12例、B3型3例、C1型2例。觀察組：男21例，女20例；年齡20～69歲，平均49.73歲。骨折至入院時間2～12 h，平均5.31 h。A2型7例、A3型11例、B1型7例、B2型12例、B3型3例、C1型1例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法在常規(guī)消腫、鎮(zhèn)痛等治療的基礎(chǔ)上，對照組使用外固定支架術(shù)：患者取仰臥位，臂叢麻醉。手法閉合復(fù)位滿意后于患肢橈骨1/3處及第二掌骨處分別做1 cm切口，鉆入一枚外固定螺栓并安裝外固定支架。C臂X線機(jī)透視再次進(jìn)行牽引、復(fù)位，調(diào)節(jié)支架調(diào)節(jié)桿，恢復(fù)橈骨長度等，滿意后鎖定外固定支架。若無法手法復(fù)位或伴有關(guān)節(jié)面塌陷患者，可于患處背側(cè)做小切口，采用撬撥復(fù)位，并對骨缺損者進(jìn)行植骨。觀察組使用微創(chuàng)經(jīng)皮掌側(cè)植入鎖定鋼板手術(shù)：體位、麻醉及閉合復(fù)位方法同對照組。取掌側(cè)正中2～3 cm切口，依次切開、分離掌長肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱間隙，鈍性剝離周邊肌群，顯露旋前方肌并鈍性剝離，暴露骨折部位。C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，確認(rèn)橈骨高度、掌傾角、關(guān)節(jié)面平整性等滿意后安裝鎖定鋼板。再次經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)無誤后逐層關(guān)閉切口。2組術(shù)后均常規(guī)抗感染治療及進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后隨訪12個月。

1.3觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)(1)切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。(2)術(shù)后的掌傾角、橈骨高度、尺偏角，以及視覺模擬VAS疼痛評分[7]。計0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。(3)分別于術(shù)后3個月及1 a使用腕關(guān)節(jié)功能Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力，以及腕關(guān)節(jié)功能。含疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、握力4個維度，每個維度0～25分，滿分100分。分值與功能呈正相關(guān)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中指標(biāo)2組手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2VAS評分及影像學(xué)檢測結(jié)果術(shù)后，2組尺偏角、橈骨高度及VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組掌傾角顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組VAS評分及影像學(xué)檢測結(jié)果比較

2.3腕關(guān)節(jié)功能術(shù)后3個月，觀察組腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力及Mayo評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后1 a，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 2組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力比較

表4 2組術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力比較

表5 2組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)Mayo評分比較

表6 2組術(shù)后1 a腕關(guān)節(jié)Mayo評分比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為臨床常見的骨折類型之一，若治療方式選擇不當(dāng)或治療效果不佳，易引起患者術(shù)后腕部功能恢復(fù)不良，導(dǎo)致其腕部功能障礙，影響患者正常生活[9-10]。因此，早期正確治療對改善患者預(yù)后具有重要意義。近年來，我國微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)取得了長足的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于肱骨、脛骨等長骨骨折的治療中[11]。其優(yōu)勢為切口小、對局部血運(yùn)影響小，而且允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，對其康復(fù)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用。在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，外固定支架具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其復(fù)位穩(wěn)定性較差[12-13]。掌側(cè)植入鎖定鋼板操作難度更高，但其復(fù)位效果及穩(wěn)定性更優(yōu)[14]。

本研究2組術(shù)中指標(biāo)無顯著差異，其原因為，雖掌側(cè)植入鎖定鋼板具有更高的操作難度，但手術(shù)視野清晰，便于精準(zhǔn)操作，因此不會增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。關(guān)于觀察組掌傾角顯著高于對照組的原因，可能與外固定支架僅有軸向牽引作用，對成角畸形無糾正能力有關(guān)。而掌側(cè)植入鎖定鋼板術(shù)則能對移位的骨折塊進(jìn)行復(fù)位并糾正背側(cè)成角，尤其對伴有關(guān)節(jié)面塌陷患者，還能通過撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，從而提高掌傾角。此外，觀察組患者術(shù)后3個月的腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力及Mayo評分顯著高于對照組；而術(shù)后1 a時2組無顯著差異?？赡芘c觀察組患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，而對照組術(shù)后8周左右才能進(jìn)行功能訓(xùn)練有關(guān)。早期功能訓(xùn)練具有止痛、抑炎、加快患處關(guān)節(jié)液吸收、減少患肢軟組織粘連的作用，而且連續(xù)關(guān)節(jié)運(yùn)動可促進(jìn)軟組織修復(fù)。

由于本研究樣本量較少，且全為我院患者，加之未納入C2、C3型粉碎性骨折者，因此對研究的結(jié)果會造成一定影響。故需進(jìn)一步采取多中心、大樣本的研究，以取得可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。