段鑫鑫 趙永福 趙坤 呂應(yīng)浩 吳勝源 吳昊程

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 鄭州 450052

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是普通外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和精神神經(jīng)癥狀而危及患者生命[2]。手術(shù)是主要的治療方法，包括開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)(OCTD)，以及經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)(LCTD)[3]?，F(xiàn)選取2014-06—2019-06間我院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石共120例患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較兩術(shù)式的安全性及有效性。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組120例患者均經(jīng)超聲和(或)CT、MRCP等檢查確診，并符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。將行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的患者作為雙鏡聯(lián)合組，將行開(kāi)腹手術(shù)的患者作為開(kāi)腹組，各60例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法完善術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備后，均在全麻下施術(shù)。雙鏡聯(lián)合組：臍緣下作弧形切口1 cm，置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，置入12 mm Trocar 及腹腔鏡。于劍突下3 cm置入12 mm Trocar作為第1操作孔，于右腋前線肋緣下交界處下方置入5 mm Trocar作為第2操作孔，于右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm Trocar作為第3操作孔。解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并離斷。膽囊管夾閉后可暫不離斷，用于牽引膽總管。沿膽總管走行切開(kāi)膽管，吸引器吸凈膽汁后，應(yīng)用膽道鏡探查膽管，取出結(jié)石，確定無(wú)結(jié)石殘留后留置T管、縫合固定。沖洗T管無(wú)膽汁外滲后常規(guī)切除膽囊。生理鹽水沖洗腹腔，膽囊窩處放置腹腔引流管，于右腋前線穿刺孔引出并固定，T管由右鎖骨中線穿刺孔引出并固定。開(kāi)腹組經(jīng)右肋緣下斜切口實(shí)施膽囊切除，并利用膽道鏡完成膽總管探查取石、T管引流術(shù)。2組術(shù)后30～40 d行T管造影檢查，如膽總管下端通暢，無(wú)結(jié)石殘余，則拔除T管[4]。

表1 2組患者的一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥(膽汁滲漏、切口脂肪液化、膽道感染等)及住院總費(fèi)用。(2)隨訪6個(gè)月，通過(guò)影像學(xué)檢查，觀察術(shù)后殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，以及術(shù)后下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均順利完成手術(shù)。住院總花費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.22組并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較雙鏡聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(8.3%)，其中膽瘺3例、切口脂肪液化2例；開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例(21.7%)，其中膽瘺1例、切口脂肪液化12例。均予以充分引流、換藥等對(duì)癥治療后痊愈。雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，雙鏡聯(lián)合組結(jié)石殘余1例(1.7%)，開(kāi)腹組結(jié)石殘余4例(6.7%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是普通外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，OCTD、LCTD、Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)是臨床常用的三種術(shù)式[5]。EST不僅需分期手術(shù)，而且有并發(fā)出血、急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；由于破壞了Oddi括約肌功能，還可出現(xiàn)膽管炎反復(fù)發(fā)作，及遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)的可能[6]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡已廣泛用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療[7]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、切口感染率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已成為首選的術(shù)式。對(duì)于診斷明確的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，只要生命體征平穩(wěn)，各器官功能正常，無(wú)膽道狹窄，均可行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)[8-9]。

我們的資料亦顯示，雖然雙鏡聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但其術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，以及術(shù)后下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組。而且2組患者的住院總花費(fèi)和遠(yuǎn)期效果無(wú)顯著差異。其原因主要是：(1)雙鏡聯(lián)合手術(shù)在相對(duì)密閉的環(huán)境中進(jìn)行操作，對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的影響較小[10]。(2)腔鏡具有放大效應(yīng)，操作更精細(xì)，止血更徹底。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體的免疫功能的影響小，應(yīng)激反應(yīng)輕微[11]。

膽瘺是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的主要并發(fā)癥，與術(shù)者腹腔鏡及膽道鏡的操作技巧、熟練程度及腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)有關(guān)，因此術(shù)者平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡、膽道鏡的基本功訓(xùn)練。術(shù)中規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，如縫合膽總管時(shí)可將弧形針稍微掰直，以便夾持縫針；要做到全層縫合，確?？p合膽總管黏膜；進(jìn)針邊距應(yīng)超過(guò)膽總管壁受熱傳導(dǎo)損傷處1～2mm，避免術(shù)后膽總管切口邊緣壞死，引發(fā)膽瘺；留置T管縫合后，應(yīng)經(jīng)T管注水檢查，明確縫合處無(wú)膽汁滲漏[12]。

需注意：(1)對(duì)于特定患者，如合并重癥膽管炎、膽源性胰腺炎而全身狀況不佳、需迅速解除膽道梗阻的患者，可先行EST[13]。(2)若術(shù)中發(fā)生腔鏡下難以處理的意外情況時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者的生命安全。