段建軍

河南濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院 濟(jì)源 459000

研究表明，ICU機(jī)械通氣患者中10%～20%可發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，病死率可達(dá)33%～50%[1]。由于腫瘤、免疫抑制、皮膚黏膜屏障破壞、中心靜脈置管、中性粒細(xì)胞減少等因素，腫瘤外科機(jī)械通氣患者均易發(fā)生VAP[2]。選取2017-10—2018-10間我院收治的88例機(jī)械通氣超過48 h的腫瘤外科患者，對發(fā)生VAP的危險因素進(jìn)行分析，以加強(qiáng)針對性預(yù)防和干預(yù)措施，減少VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料本組88例患者中，男48例，女40例；年齡(55.6±3.7歲)。均符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線片可見新發(fā)生、進(jìn)展性浸潤陰影。體溫<36℃或>38℃。外周血白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L。氣管支氣管中可見膿性分泌物。排除：(1)合并重要臟器功能不全、精神障礙或認(rèn)知障礙的患者。(2)入組前合并原發(fā)肺部感染的患者。根據(jù)是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為VAP組和非VAP組，2組的年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法對2組的手術(shù)時間、氣管切開、胃腸內(nèi)營養(yǎng)、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、術(shù)前放化療、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前使用激素、術(shù)前使用抗生素>48 h等作為分析指標(biāo)進(jìn)行組間比較。利用單因素分析和多因素分析方法，確定腫瘤外科患者VAP發(fā)生的危險因素[3]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。單因素分析中，計數(shù)資料和計量資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和數(shù)或率的形式代表，用t和卡方檢驗(yàn)。多因素分析中，采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

88例患者中發(fā)生VAP 34例(38.64%)。單因素分析顯示，氣管切開、胃腸內(nèi)營養(yǎng)、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、術(shù)前使用抗生素>48h等，是VAP發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，胃腸內(nèi)營養(yǎng)是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 腫瘤外科患者VAP發(fā)生危險因素的單因素分析

表2 腫瘤外科患者VAP發(fā)生危險因素的多因素分析

3 討論

單因素分析顯示，氣管切開、胃腸內(nèi)營養(yǎng)、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、術(shù)前使用抗生素>48 h等，是VAP發(fā)生的危險因素。多因素分析顯示，胃腸內(nèi)營養(yǎng)是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。其中氣管切開患者由于氣管套管套囊周邊的混合分泌物，可能會向氣管中滲漏，導(dǎo)致細(xì)菌定植機(jī)會增加，VAP等并發(fā)癥風(fēng)險升高[4]。有研究顯示，早期氣管切開的患者比晚期氣管切開患者能減輕不適感，并可降低鎮(zhèn)靜藥物用量過大而導(dǎo)致咳嗽反射減弱誤吸的可能，有利于提高患者意識判斷和咳嗽反射能力。因此，對呼吸機(jī)治療患者應(yīng)合理把握氣管切開的時機(jī)，采取技術(shù)化管理，有助于減少呼吸道無效腔，盡量縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，對盡早脫機(jī)和減少VAP等并發(fā)癥的發(fā)生均有積極意義。

胃腸內(nèi)營養(yǎng)與腫瘤外科患者VAP的發(fā)生關(guān)系密切，是VAP的重要獨(dú)立危險因素?？赡苡捎谖改c內(nèi)營養(yǎng)使胃液pH值上升，增加胃擴(kuò)張和胃內(nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會，從而有更高的誤吸或反流的可能[5]。此外，如果腸內(nèi)營養(yǎng)操作不當(dāng)，胃殘留量沒有準(zhǔn)確監(jiān)測，鼻胃管更換較為頻繁，患者體位不恰當(dāng)?shù)?，均有引發(fā)VAP的可能。因此腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更容易引起VAP。部分腫瘤外科患者進(jìn)入ICU之后為保證腸內(nèi)營養(yǎng)充足,需行早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)或空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)等。雖然小腸營養(yǎng)比胃內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生VAP風(fēng)險更低，但是無法改變機(jī)械通氣時間、ICU住院時間以及病死率等[6]。因而在實(shí)際應(yīng)用中，可以對腸內(nèi)營養(yǎng)的方式進(jìn)行調(diào)整，減少胃腸細(xì)菌定植的機(jī)會，從而控制并發(fā)癥的發(fā)生[7]。例如：(1)采取間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法能使胃內(nèi)pH水平降低，進(jìn)而減少VAP的發(fā)生。(2)可以將床頭抬高30°以上，患者取半臥位，從而降低消化道分泌物誤吸的概率。此外，將氣管套管套囊的壓力保持在20 cm H2O以上，對分泌物采取持續(xù)聲門下吸引等方法，均有助于減少VAP的發(fā)生。

綜上所述，腫瘤外科患者VAP發(fā)生率較高，相關(guān)的危險因素較多，其中胃腸內(nèi)營養(yǎng)是主要的獨(dú)立危險因素。針對這些危險因素采取有效的應(yīng)對措施，可有效控制患者VAP并發(fā)癥的發(fā)生。