劉 敏,李 嵩，王紅蓮，李玉敏，趙 運(yùn)，石漢文

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050000；2.中國人民解放軍陸軍工程大學(xué)門診部，河北 石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050000)

橈神經(jīng)是周圍神經(jīng)損傷(peripheral nerve injury，PNI)常見損傷之一，在腋部、橈神經(jīng)溝處、前臂是損傷最常見的部位，橈淺神經(jīng)損傷亦可見到[1]。橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)運(yùn)動及感覺功能障礙，主要表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指不能，手背虎口處皮膚麻木。垂腕是其典型的癥狀。緩解肌無力、阻止肌萎縮發(fā)生、改善生活質(zhì)量、降低致殘率是治療PNI的主要目的。PNI不但對患者的生理功能產(chǎn)生影響,還會影響其社會心理和人際交往。本研究采用生活質(zhì)量(the MOS item short from health survey,SF-36)量表判定電刺激治療效果[2]，觀察肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷患者治療前后生活質(zhì)量的改善情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月—2018年3月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷患者80例，隨機(jī)分為：對照組40例，男性28例，女性12例，年齡31～53歲，平均(41.18±9.75)歲，肱骨中下段骨折23例，肱骨髁上骨折17例；治療組40例，男性30例，女性10例，年齡32～52歲，平均(40.83±8.51)歲，肱骨中下段骨折24例，肱骨髁上骨折16例。2組性別、年齡、骨折類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有橈神經(jīng)損傷的癥狀及體征，傷側(cè)的上肢垂腕，拇指不能背伸，四指伸直無力，虎口區(qū)痛覺減退或消失；有肌電圖檢查作為診斷依據(jù)，并排除神經(jīng)嵌壓未解除、神經(jīng)斷裂未行吻合者。

1.2治療方法 對照組肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長因子15 000 U/d，口服維生素B110 mg 3次/d、甲鈷胺500 μg 3次/d，治療30 d。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予低頻電刺激[應(yīng)用低頻脈沖電治療儀(日本MINATO公司產(chǎn)MK21 20G)，治療模式選用頻率1～10 Hz，波形為對稱脈沖波，脈沖寬度50 μs；將電極置于患側(cè)伸指總肌、伸拇長肌、伸腕肌等部位，刺激其伸指及伸腕]治療，低頻電刺激每次20 min，1次/d，15 d為1個療程，共2個療程。

1.3療效評定 ①采用徒手肌力檢查法評定腕伸肌、指總伸肌肌力，2組均于治療前后各評定1次。對2組0～3級和4～5級患者肌力進(jìn)行比較。②肌電圖檢測指標(biāo)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MCV)和波幅?；颊咴?5 ℃室溫、28～30 ℃皮溫條件下，用丹麥維迪公司Keypoint肌電圖儀，選用同心針電極肌電圖，依據(jù)《臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)》的上臂橈神經(jīng)損傷檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。傳導(dǎo)速度減慢以<(58.4±6.7) m/s為標(biāo)準(zhǔn)，波幅降低以<(18.0±8.0) mV為標(biāo)準(zhǔn)[3]。③SF-36量表評估2組治療前后社會功能(social functioning,SF)、生理功能(physical functioning, PF)、情感職能 (role emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)和總體健康(general health,GH)5個維度，每個維度根據(jù)公式換算為最終分(0～100分)，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用配對t檢驗和兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組腕伸肌、指總伸肌肌力比較 治療前，2組腕伸肌、指總伸肌肌力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組腕伸肌4～5級例數(shù)較治療前明顯增多，2組指總伸肌4～5級例數(shù)較治療前明顯增多(P<0.05)。治療后，治療組腕伸肌、指總伸肌肌力均較對照組明顯改善(P<0.05)。見表1。

2.22組MCV及波幅值比較 治療前，2組MCV及波幅值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組MCV及波幅值均較治療前增高(P<0.05)。治療后，治療組MCV及波幅值均高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療后SF-36量表評分比較 治療后治療組SF、PF、RE、MH和GH評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 2組腕伸肌、指總伸肌肌力比較Table 1 Comparison of the muscle strength of the extensor wrist and total extensor muscles between two groups (n=40，例數(shù)，%)

*P值<0.05與治療前比較(χ2檢驗)

組別MCV(m/s)治療前治療后波幅(mV)治療前治療后對照組41.12±9.5747.28±13.51?10.15±3.1915.22±5.03?治療組45.02±5.5961.49±7.15?10.10±3.1518.02±7.15?t值2.1744.3592.0322.814P值0.0980.0010.1520.037

*P值<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

表3 2組SF-36量表評分比較Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups 分)

3 討 論

肱骨干骨折是骨科疾病中常見的骨折類型，占全身骨折比例的1.31%。流行病學(xué)研究顯示中年人居多，隨著年齡增加其比例呈現(xiàn)遞增趨勢[4]，大多為摔倒扭傷、交通事故、外物撞擊等暴力傷所致，對生活質(zhì)量、社會能力造成嚴(yán)重影響。

由于橈神經(jīng)在上臂肱骨中下1/3段緊貼骨膜，走形表淺，這一解剖構(gòu)造較為特殊，導(dǎo)致肱骨干骨折橈神經(jīng)損傷率增高及骨折不易愈合[5]。大部分橈神經(jīng)損傷預(yù)后良好，但高強(qiáng)度或開放性骨折導(dǎo)致的橈神經(jīng)損傷預(yù)后不佳。由于肱骨干骨折平面及骨折斷端移位方向存在較大差異，臨床治療難度增大，在肱骨骨折手術(shù)中也易造成橈神經(jīng)損傷[6]。有統(tǒng)計顯示肱骨干骨折橈神經(jīng)的損傷概率為4%～22%。部分肱骨干骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷存在生活質(zhì)量下降，影響其生活質(zhì)量的因素主要有病程長短和是否合并并發(fā)癥。因此，應(yīng)早期重視患者生活質(zhì)量，縮短病程，防止并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

骨折術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀的恢復(fù)由損傷的程度、神經(jīng)受損位置、與靶器官距離遠(yuǎn)近決定，輕微傷損一般癥狀可在幾周內(nèi)消失，但合并有感覺、運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重的神經(jīng)傷損患者，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不等，甚至伴隨終生。軸突和神經(jīng)斷裂傷還可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[7]。

目前無特效藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factors，NTFS) 有營養(yǎng)神經(jīng)元和促進(jìn)軸突生長雙重作用，在中樞和周圍神經(jīng)損傷時，能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生，但其在神經(jīng)受損1周后分泌增加，神經(jīng)修復(fù)進(jìn)展極慢。研究發(fā)現(xiàn)低頻電刺激能促進(jìn)NTFS早期表達(dá)，通過提高早期NTFS的分泌和誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化來縮短神經(jīng)再生時間，恢復(fù)神經(jīng)功能[8-10]。經(jīng)皮電刺激和植入刺激器是臨床常用的電刺激方法[10-11]，神經(jīng)電生理學(xué)是較為客觀地判斷PNI療效的指標(biāo)，常用肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度判定神經(jīng)損傷的程度及預(yù)后，MCV反映髓鞘功能，波幅反映軸索功能。

低頻電刺激適用于改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損和重塑周圍神經(jīng)功能，相對于其他電刺激的優(yōu)點是刺激頻率低、刺激電流小、低壓低頻、具有可調(diào)節(jié)性及不良反應(yīng)小，尤其對肌運(yùn)動點、肌神經(jīng)和感覺神經(jīng)的刺激更具優(yōu)勢。低頻脈沖電流輸入刺激神經(jīng)肌，細(xì)胞滲透性、興奮性均發(fā)生改變，其作用原理是在神經(jīng)末梢產(chǎn)生超極化和去極化等一系列生理反應(yīng)，影響神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。低頻脈沖可活化α運(yùn)動神經(jīng)元，促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)纖維的修復(fù)；作用于肌組織使之發(fā)生生物化學(xué)改變，防止肌萎縮、纖維化和關(guān)節(jié)硬化。在研究糖尿病大鼠外周神經(jīng)疾病中，電刺激促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量增殖，從而加快神經(jīng)再生[12]。

SF-36量表已在多項臨床研究中被用于評價療效[13]。評估所用中文版SF-36量表信度與效度已被驗證可行性良好[14]，其在頸椎病、腦卒中等患者中進(jìn)行信度、效度評價研究較多[15]。SF-36量表有36個條目，可對身心健康造成的損害進(jìn)行評估。本研究從生理和心理方面觀察2組療效，結(jié)果顯示治療后治療組SF、PF、RE、MH和GH評分均明顯高

于對照組(P<0.05)。表明低頻電刺激治療對橈神經(jīng)損傷有良好療效，可明顯提高生活質(zhì)量。

神經(jīng)損傷的診斷除了依據(jù)臨床表現(xiàn)外，還要依靠神經(jīng)電生理檢查輔助確定神經(jīng)損傷部位，判斷損傷的嚴(yán)重程度及評估預(yù)后。非外傷性損傷主要以橈淺神經(jīng)損傷多見，其次為橈神經(jīng)溝處，一般因長時間神經(jīng)卡壓所致。外傷性損傷多見于臂中段后部骨折, 貼近橈神經(jīng)溝處及橈骨頸附近，還有肱骨中段或中下1/3交界處骨折。由于運(yùn)動纖維為粗纖維，易受損，故MCV對PNI反應(yīng)敏感，進(jìn)行康復(fù)治療時，可將肌電圖作為評估方法，并用于療效對比及隨訪。

本研究利用低頻脈沖電流引起肌節(jié)律性被動收縮，結(jié)果顯示，2組在治療后患肢的腕伸肌、指總伸肌肌力均有不同程度的改善，經(jīng)低頻電刺激治療的MCV及波幅均明顯高于對照組(P<0.05)，故在早期給予電刺激治療，能夠加快神經(jīng)損傷的恢復(fù)。