安景輝，劉 蘇，陳子英，馬千里，閆 芳，石鳳梧

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的有效方法之一；術(shù)中應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支搭橋仍被視為最佳選擇，其遠(yuǎn)期通暢率較高的優(yōu)勢(shì)是其他血管材料所不具有的。大隱靜脈橋血管的應(yīng)用一直被臨床沿用至今，也是冠心病術(shù)中橋血管的首選材料，大隱靜脈橋血管與其他橋血管相比具有容易獲取、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但多項(xiàng)研究證實(shí)大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)期通暢率明顯低于左乳內(nèi)動(dòng)脈橋，且1～2年內(nèi)大隱靜脈橋血管10%～20%發(fā)生閉塞，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，每年以5%的速度發(fā)生閉塞[1-5]。因此，通過(guò)改進(jìn)大隱靜脈獲取技術(shù)降低對(duì)靜脈橋血管的損傷，可延長(zhǎng)橋血管通暢率，降低CABG后不良事件發(fā)生率。本研究觀察通過(guò)非接觸性(即No-touch)技術(shù)獲取大隱靜脈橋血管在CABG中應(yīng)用，評(píng)價(jià)其靜脈血管近中期通暢率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年1月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科行非體外循環(huán)下CABG患者105例，隨機(jī)分為No-touch組65例和常規(guī)手術(shù)組40例。No-touch組男性38例，女性27例；年齡33～75歲，平均(57.8±4.3)歲；體重53～85 kg，平均(68.5±8.9) kg；合并高血壓49例，糖尿病13例，高脂血癥8例，陳舊性心肌梗死15例，慢性阻塞性肺疾病5例，陳舊性腦梗死12例；術(shù)前平均左心室射血分?jǐn)?shù)(58.6±6.5)%；平均搭橋支數(shù)(2.7±0.8)支。常規(guī)手術(shù)組男性24例，女性16例；年齡38～70歲，平均(68.5±5.1)歲；體重51～82 kg，平均(67.6±8.5) kg；合并高血壓29例，糖尿病7例，高脂血癥3例，陳舊性心肌梗死9例，慢性阻塞性肺疾病2例，陳舊性腦梗死8例，術(shù)前平均左心室射血分?jǐn)?shù)(57.9±6.1)%；平均搭橋支數(shù)(2.8±0.5)支。2組術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠心病多支病變，術(shù)前進(jìn)行心臟彩色超聲、胸部CT、胸片及心肌酶相關(guān)檢查支持診斷。2組性別、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、合并癥及搭橋支數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)；患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方案 ①術(shù)前監(jiān)測(cè)：包括4導(dǎo)聯(lián)心電示波，有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，指端血氧飽和度、肛溫及鼻咽溫監(jiān)測(cè)。②麻醉技術(shù)：使用咪達(dá)唑侖和芬太尼(或舒芬太尼)進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管前給予肌肉松弛劑，通過(guò)異氟烷吸入加芬太尼或舒芬太尼維持麻醉狀態(tài)，異丙酚持續(xù)泵入直至手術(shù)結(jié)束。③外科技術(shù)：擬行CABG手術(shù)患者，經(jīng)胸骨正中標(biāo)準(zhǔn)切口開(kāi)胸，取左乳內(nèi)動(dòng)脈備用，通過(guò)牽引心包和應(yīng)用冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器使冠狀動(dòng)脈靶血管得到充分顯露，同時(shí)應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓及二氧化碳吹霧管使冠狀動(dòng)脈吻合口局部處于無(wú)血的狀態(tài)，術(shù)中注意維持正常的體溫及穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)，近、遠(yuǎn)端吻合結(jié)束后采用魚(yú)精蛋白中和肝素。靜脈均采用相對(duì)固定醫(yī)生及固定方法取材，大隱靜脈一般自踝部開(kāi)始向上取，全程皮膚切開(kāi)，取材過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔避免粗暴。No-touch組保留靜脈外膜及周?chē)窘M織，不對(duì)血管進(jìn)行壓力擴(kuò)張，僅用罌粟堿+肝素的生理鹽水(0.9%生理鹽水+罌粟堿30 mg+肝素鈉2 500 U)沖洗血管管腔。常規(guī)手術(shù)組采取傳統(tǒng)方法獲取靜脈，即將血管外膜剔除干凈并用罌粟堿+肝素的生理鹽水?dāng)U張。

1.3抗凝方案 術(shù)前常規(guī)停用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片5～7 d，并常規(guī)給予低分子肝素鈣6 100 U皮下注射，2次/d，術(shù)前12 h停用。術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈游離結(jié)束后，常規(guī)靜脈注射肝素1.5 mg/kg，維持激活全血凝固時(shí)間>300 s，術(shù)后連續(xù)觀察4 h，若引流量少于100 mL/h，常規(guī)給予肝素15 mg，每4 h 1次抗凝，患者清醒拔除氣管插管后常規(guī)給予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服抗凝。

1.4觀察指標(biāo) ①術(shù)中指標(biāo)：大隱靜脈獲取時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸注紅細(xì)胞量、輸注血漿量、術(shù)中出血量、再血管化數(shù)目；②術(shù)后指標(biāo)：24 h引流量、24 h血肌鈣蛋白值、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用、引流管保留時(shí)間；③手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、切口愈合情況；④術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月橋血管通暢率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中指標(biāo)比較 No-touch組獲取大隱靜脈時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)；2組輸注紅細(xì)胞量、輸注血漿量、術(shù)中出血量和再血管化數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中指標(biāo)比較Table 1 Comparison of intraoperative indexes between two groups

2.22組術(shù)后指標(biāo)比較 2組24 h引流量、24 h血肌鈣蛋白、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用、引流管保留時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后指標(biāo)比較Table 2 Comparison of postoperative indexes between two groups

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率和切口愈合不良發(fā)生率比較 No-touch組雙下肢麻木及疼痛發(fā)生率高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)；2組雙下肢切口血腫、下肢水腫發(fā)生率和切口愈合不良發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率和切口愈合不良發(fā)生率比較 Table 3 Comparison of the rate of complications and the rate of bad wound healing between two groups (例數(shù)，%)

2.42組橋血管通暢率比較 No-touch組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月橋血管通暢率均高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組橋血管通暢率比較 Table 4 Comparison of patency rate of pontine vessels between two groups (支數(shù)，%)

3 討 論

CABG是治療冠心病多只病變的首要選擇，其可以一次性解決所有“罪犯”血管。左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈是橋血管的常用材料。血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性是保持血管通暢的正常生理功能必備條件，血管內(nèi)皮具有合成和代謝、抗凝和抗血栓調(diào)節(jié)、血管和血流量反應(yīng)性調(diào)節(jié)等多種功能[4]。大隱靜脈橋血管承擔(dān)著2/3～4/5的重建心肌供血支數(shù)，雖然左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率較高，但因資源有限，不能完全解決心肌供血。有研究表明CABG后第1年內(nèi)大隱靜脈橋血管再狹窄的最常見(jiàn)機(jī)制是近期內(nèi)急性血栓形成及靜脈血管內(nèi)膜增生，1年后動(dòng)脈粥樣硬化為主[6]。常規(guī)大隱靜脈橋血管獲取采用剔除靜脈周?chē)M織，加壓擴(kuò)張靜脈管腔，其可導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，內(nèi)膜增生以致管腔狹窄阻塞。大隱靜脈橋血管阻塞的病理生理機(jī)制分析，在搭橋手術(shù)1周內(nèi)高速的血流速度沖擊加上血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血小板在血管內(nèi)膜聚集及血栓形成。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放細(xì)胞炎癥因子，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生，其可向血管內(nèi)膜遷移增生，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚。血管外模和周?chē)窘M織作為天然血管“保護(hù)裝置”，可以防止主動(dòng)脈壓力對(duì)其擴(kuò)張?jiān)斐伸o脈壁的損傷。研究表明，血管周?chē)M織可以減少血栓形成引起的早期栓塞，減少內(nèi)膜血管增生，同時(shí)也具有抗粥樣硬化作用[7-8]。還有研究表明，擴(kuò)張靜脈橋血管可以引起炎性反應(yīng)標(biāo)記物升高，引起血管腔早期狹窄[9]。本研究結(jié)果顯示，No-touch組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果顯示大隱靜脈橋血管通暢率低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。與上述研究結(jié)果吻合?？紤]加壓擴(kuò)張的靜脈橋血管早期容易出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、斑塊形成以致靜脈橋發(fā)生狹窄阻塞。

停跳搭橋一直被國(guó)外多家醫(yī)院接受，不停跳搭橋手術(shù)在我國(guó)逐漸被多數(shù)學(xué)者接受并采用，但聯(lián)合No-touch技術(shù)獲取橋血管在術(shù)中應(yīng)用仍然較少[10]。研究證實(shí)16年隨訪的遠(yuǎn)期通暢率與傳統(tǒng)大隱靜脈橋血管獲取方法比較顯著提高[11-12]。本研究技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于：①常規(guī)沿大隱靜脈標(biāo)記線切開(kāi)皮膚，顯露大隱靜脈；②以4號(hào)絲線結(jié)扎大隱靜脈較大分支；③以電刀低能量功率沿大隱靜脈0.5～1.0 cm處連同周?chē)窘M織一并取出；④獲取的大隱靜脈橋血管僅用罌粟堿水沖洗保存，切忌加壓擴(kuò)張大隱靜脈。有研究表明由于體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，血細(xì)胞破壞增加，炎癥反應(yīng)因子釋放增加，術(shù)中及術(shù)后血液黏稠度增加，靜脈血管橋內(nèi)皮細(xì)胞增生而導(dǎo)致血管腔狹窄，進(jìn)而引起術(shù)后血管橋狹窄阻塞、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。非體外循環(huán)下CABG避免體外循環(huán)對(duì)血液破壞，創(chuàng)傷較小，術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥較小。研究表明，與非停跳搭橋手術(shù)比較，非停跳搭橋術(shù)后ICU入住時(shí)間較短，急性腎衰竭、呼吸功能紊亂發(fā)生率少，同時(shí)血管通暢率較高[15-16]。No-touch技術(shù)獲取大隱靜脈橋血管，可避免血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，保留血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，同時(shí)靜脈血管周?chē)窘M織可以起到管腔支撐作用，減少橋血管內(nèi)高速流動(dòng)的動(dòng)脈血流沖擊作用。脂聯(lián)素可以誘導(dǎo)一氧化酶活性增加而形成一氧化氮，減少血管痙攣發(fā)生；另外，脂聯(lián)素可以抑制多種細(xì)胞因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。動(dòng)脈粥樣硬化主要是一種炎癥過(guò)程，由于促炎細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子水平升高，單核細(xì)胞從循環(huán)中遷移至內(nèi)皮間隙[17]。No-touch技術(shù)避免靜脈血管擴(kuò)張，從根本上避免血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，延緩血管粥樣硬化進(jìn)程。本研究通過(guò)對(duì)105例搭橋患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的冠狀動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果分析，No-touch獲取大隱靜脈技術(shù)血管橋通暢率均具有領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，可能與血管周?chē)窘M織存在有一定相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，No-touch獲取大隱靜脈橋血管技術(shù)在CABG中的應(yīng)用是安全的，與常規(guī)獲取血管技術(shù)比較，手術(shù)安全性上不存在差異，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加；術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)No-touch組靜脈橋血管通暢率均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組?？紤]No-touch組獲取的橋血管從根本上避免了對(duì)靜脈血管直接接觸的損傷，同時(shí)也避免了對(duì)靜脈血管加壓擴(kuò)張引起的二次損傷事件發(fā)生。本研究No-touch組術(shù)后雙下肢皮膚麻木及疼痛發(fā)生率高于常規(guī)手術(shù)組，可能與手術(shù)中靜脈周?chē)M織包括皮神經(jīng)一并切除有關(guān)，但整體上并沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用No-touch技術(shù)獲取大隱靜脈在CABG中應(yīng)用是必要的。

本研究為單中心、小樣本資料，其通暢率結(jié)果具有一定偏倚，更可靠結(jié)果需要今后繼續(xù)收集和總結(jié)更多數(shù)據(jù)。