沈 丹

（新鄭市人民醫(yī)院 骨三科，河南 新鄭 451100）

壓瘡是指皮膚及皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚肌肉和皮下組織的局限性損傷[1]。對于骨科患者，由于疾病本身及手術(shù)原因，患者大部分時間需臥床休息，因此骨科成為臨床壓瘡高發(fā)的常見科室。壓瘡的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者經(jīng)歷身心痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也增加了臨床護(hù)理工作者的護(hù)理工作量，降低了臨床護(hù)理質(zhì)量[2]。目前壓瘡相關(guān)護(hù)理指南及措施已經(jīng)制定，但臨床中仍存在對壓瘡認(rèn)知水平有限、壓瘡護(hù)理模式存在缺陷、壓瘡預(yù)防理念較弱等問題，因此并不能有效降低壓瘡的發(fā)生[3]。本研究通過對骨科壓瘡臨床現(xiàn)狀分析，制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并將其應(yīng)用實施取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

建立骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

一、查閱文獻(xiàn) 研究小組成員查閱中國維普、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，查閱與壓瘡相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量管理文獻(xiàn)，查閱在2009年《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》發(fā)布后的文獻(xiàn)，查閱關(guān)鍵詞為“壓瘡”、“護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”“管理”，通過詳細(xì)閱讀，共選出9 篇密切相關(guān)文章。

二、現(xiàn)狀分析 在指標(biāo)確立前，科室開展了一次關(guān)于骨科壓瘡的護(hù)理知識問卷，內(nèi)容包括壓瘡量表使用、壓瘡評估、壓瘡防治及壓瘡管理等方面，發(fā)放對象為科室全體護(hù)理人員。通過對問卷進(jìn)行全方面分析，護(hù)士長定期檢查以及近1年科室發(fā)生的壓瘡案例，總結(jié)目前臨床中存在以下問題：首先科室新近人員、年輕護(hù)士較多，對壓瘡的評估、防治知識了解不足，經(jīng)常存在錯評、漏評現(xiàn)象；其次仍然有部分護(hù)士沒有對壓瘡問題足夠重視，對壓瘡的防范意識不高，因此存在不評現(xiàn)象；最后在壓瘡管理方面，科室領(lǐng)導(dǎo)雖然從各方面進(jìn)行了質(zhì)量管理，但尚缺乏科學(xué)系統(tǒng)的管理體系及流程。

三、骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)建立 成立質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為組長，4 名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)師為組員。小組首先圍繞《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》[1]、文獻(xiàn)查閱結(jié)果、最近研究進(jìn)展以及臨床經(jīng)驗，初步制定壓瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分別為評估（包括入院評估率、評估及時性、評估準(zhǔn)確性）、壓瘡干預(yù)措施的有效性、壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量、壓瘡知識知曉率以及臨床護(hù)理滿意度。指標(biāo)擬定后，選擇了16 位相關(guān)專家（16 位專家均來自我省各三甲醫(yī)院骨科資深護(hù)士，其中研究生3名，本科10 名，大專3 名；主任護(hù)師4 名，副主任護(hù)師9 名，主管護(hù)師3 名；所有專家均有6年以上骨科工作經(jīng)驗），進(jìn)行了2 輪專家咨詢。16 位專家要任務(wù)為對指標(biāo)體系的建議、修改以及完善。最終確立的壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括：1.評估 ⑴入院評估率：要求對所有入院患者進(jìn)行篩查（即入院篩查患者占所有入院患者得百分比，要求達(dá)到100%）。⑵壓瘡評估及時性：針對所有新入院或轉(zhuǎn)入患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)采用Braden 評分表在2h內(nèi)完成首次評估，并按照評估結(jié)果對患者進(jìn)行定期評估。Braden 評分≤12 分則每日復(fù)評1 次，評分為13～16 分每3d 復(fù)評1 次。對于病情變化、手術(shù)者應(yīng)隨時評估。⑶壓瘡評估準(zhǔn)確性：壓瘡發(fā)生危險度：Braden 計分≤12 分為高危、13～14 分為中危、15～16 分低危。2.壓瘡干預(yù)措施的有效性 包括壓瘡防護(hù)措施應(yīng)用準(zhǔn)確率、壓瘡發(fā)生率以及壓瘡嚴(yán)重程度3 個指標(biāo)。3.壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量 要求責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄“Braden 評分表”及“護(hù)士交接班記錄單”的內(nèi)容，記錄應(yīng)做到準(zhǔn)確、全面，字跡清晰，無涂、刮、改等痕跡。記錄應(yīng)做到連續(xù)、動態(tài)，詳細(xì)記錄患者的病情變化、Braden 評分、使用的護(hù)理措施以及護(hù)理效果。質(zhì)控小組制定壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，評分≥98 分的護(hù)理記錄判斷為記錄合格。護(hù)士長定期抽查護(hù)理記錄單合格率（即護(hù)理記錄單合格例數(shù)占抽查總例數(shù)的百分比，要求合格率達(dá)95%）。4.壓瘡知識知曉率 包括護(hù)士壓瘡知識知曉率以及患者及家屬壓瘡知識知曉率2 個指標(biāo)。5.臨床護(hù)理滿意度 質(zhì)控小組制定《壓瘡患者護(hù)理滿意度問卷》，用于評估患者對護(hù)理服務(wù)、壓瘡處理及壓瘡結(jié)果評價的滿意度，該量表經(jīng)驗證，具有良好的信效度。

骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用

一、準(zhǔn)備工作 質(zhì)控小組于2017年1月-12月期間對科室壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，具體調(diào)查方法：每日調(diào)查壓瘡入院評估情況以及壓瘡評估及時性。每周現(xiàn)場抽查3 次，主要檢查壓瘡評估是否準(zhǔn)確、干預(yù)措施是否正確、有效。2名組員負(fù)責(zé)考核全科護(hù)士壓瘡知識及護(hù)理措施知曉情況以及科室患者及家屬的基本壓瘡知曉情況。護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督上述組員工作進(jìn)度及工作效果，并與組員協(xié)作對科室壓瘡護(hù)理記錄情況進(jìn)行每周抽查4 次。對出院患者發(fā)放護(hù)理滿意度問卷，調(diào)查患者對壓瘡護(hù)理的滿意程度。調(diào)查結(jié)束后，于2018年1月初制定壓瘡質(zhì)量指標(biāo)管理工作計劃，并確定小組成員職責(zé)。與此同時，組織護(hù)士培訓(xùn)，主要包括管理工作目標(biāo)、具體的實施方法以及質(zhì)量指標(biāo)建立的意義。

二、壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的臨床應(yīng)用 1.提高骨科住院患者壓瘡評估率 針對所有骨科住院患者，將壓瘡評估列為入院的必須評估項目之一，要求嚴(yán)格執(zhí)行，保證壓瘡入院評估率達(dá)100%，并且在患者入院或轉(zhuǎn)入2h 內(nèi)、在病情出現(xiàn)變化時、手術(shù)結(jié)束后完成評估，對于術(shù)后需臥床或行走不便的患者，應(yīng)增加評估頻率。質(zhì)控小組成員定期檢查，若發(fā)現(xiàn)未及時評估者，應(yīng)注意提醒護(hù)士加強記錄。部分年輕護(hù)士或者進(jìn)修護(hù)士評估后需資深護(hù)士再次評估，以提高評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，并注意在不同時期評估重點應(yīng)有所不同。2.保證壓瘡干預(yù)措施的有效性 針對部分護(hù)士只是籠統(tǒng)的給予壓瘡防護(hù)措施，甚至使用無效、錯誤的壓瘡防護(hù)措施，如使用氣圈、給予按摩等問題，科室組織壓瘡專業(yè)知識講座，系統(tǒng)化的介紹壓瘡危險因素、評估、預(yù)防以及治療護(hù)理措施，以加強護(hù)士對壓瘡知識的深入了解，特別是年輕護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士。對于基礎(chǔ)較為薄弱的護(hù)士，采取一對一輔導(dǎo)模式，并通過情景模擬加強對壓瘡的認(rèn)識與理解。培訓(xùn)結(jié)束后，對護(hù)士進(jìn)行考核，滿分100分，得分≥90 則為及格，考核合格者方可進(jìn)行壓瘡護(hù)理。3.實施規(guī)范化管理模式，將護(hù)士考核結(jié)果與績效掛鉤 質(zhì)控小組組織科室護(hù)士共同探討骨科壓瘡規(guī)范化管理模式，并制定規(guī)范化管理流程圖，每位護(hù)士依據(jù)流程圖管理壓瘡患者。在日常壓瘡護(hù)理工作中，質(zhì)控小組定期抽查壓瘡護(hù)理記錄質(zhì)量，對記錄不規(guī)范或記錄錯誤超過3 次者，將影響本月考核績效。科室每個季度考核中，增加對壓瘡護(hù)理工作專項考核，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，對病區(qū)所有護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識以及操作技能考核，對于考試不合格者，將考核結(jié)果與績效、評優(yōu)等工作掛鉤。4.采用多種健康教育形式進(jìn)行宣教，提高臨床護(hù)理滿意度 對于評估后確定為壓瘡高?；颊哌M(jìn)行一對一健康宣教，向患者及家屬講授壓瘡的危險因素以及預(yù)防。若已經(jīng)存在壓瘡，應(yīng)告知患者及家屬壓瘡護(hù)理的注意事項、預(yù)后等?？剖叶ㄆ陂_展壓瘡講座，對于個別理解能力困難的患者給予針對性輔導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的心理狀態(tài)，給予疏導(dǎo)、減壓等心理護(hù)理措施。在實施健康教育過程中，應(yīng)注重患者及家屬的反饋，及時調(diào)整教育方式，以提高教育效果。

壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用效果評價

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實施前（2017年1月-12月）和實施后（2018年1月-12月） 的五項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對比見表1。從表中可以看出，通過護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用，評估中的壓瘡入院評估率、評估及時性以及評估準(zhǔn)確性均提升，與實施前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。壓瘡干預(yù)措施有效性中的防護(hù)措施應(yīng)用準(zhǔn)確率與實施前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度與實施前比較有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察時間較短有關(guān)。壓瘡護(hù)理記錄合格率、壓瘡知識知曉率及臨床護(hù)理滿意度均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

討論 一、制定骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的必要性 壓瘡護(hù)理是醫(yī)院各科室均面臨的重要護(hù)理問題，對于骨科患者而言，大多患者在入院時及手術(shù)后均需臥床休息，因此工作中若護(hù)士未及時對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估或無法使用有效的壓瘡防護(hù)措施，均會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[4]。通過多年臨床經(jīng)驗以及文獻(xiàn)總結(jié)，目前科室中對于壓瘡護(hù)理存在以下問題：1.對是否存在壓瘡及壓瘡分級的準(zhǔn)確性判斷欠佳；2.不能根據(jù)壓瘡分級給予針對性護(hù)理措施，只是籠統(tǒng)的給予常用措施；3.部分護(hù)士使用無效甚至錯誤的護(hù)理措施[5，6]。而護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)用于衡量臨床護(hù)理質(zhì)量，良好的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)能真實客觀地反映護(hù)理質(zhì)量的水平，從而促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。對于骨科壓瘡護(hù)理而言，以往所應(yīng)用的護(hù)理指標(biāo)大多根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持[7]。

針對上述問題，我科成立壓瘡護(hù)理質(zhì)量小組，通過查閱文獻(xiàn)、相關(guān)指南等，建立合理的指標(biāo)評價體系。在構(gòu)建指標(biāo)體系的過程中，更加注重何種指標(biāo)可快速、準(zhǔn)確的呈現(xiàn)壓瘡相關(guān)方面，如何科學(xué)的判斷壓瘡護(hù)理措施有效性以及提高壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化管理流程[8]。在構(gòu)建指標(biāo)的過程中，注重對個體護(hù)士的連續(xù)追蹤而不是單憑主觀判斷，注重現(xiàn)場調(diào)查而不是可能存在誤差的回顧，對于易出現(xiàn)錯誤的護(hù)士，進(jìn)行加強追蹤，發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)。

二、骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實現(xiàn)了壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化 本次的骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)從臨床實際出發(fā)，根據(jù)壓瘡護(hù)理指南以及相關(guān)文獻(xiàn)制定而成。最終確立的5 項護(hù)理指標(biāo)中，有4 項是緊密圍繞壓瘡而展開的，從壓瘡的評估貫穿至壓瘡的護(hù)理及康復(fù)，全面系統(tǒng)的展示了壓瘡護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，而非以往的主觀的、片面的評價標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士通過規(guī)范化的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，有目的的、主動的對患者進(jìn)行評估、預(yù)防、干預(yù)，從以往的被動模式轉(zhuǎn)化為主動行為，增加了護(hù)士的主觀能動性[9]。通過標(biāo)準(zhǔn)化管理，護(hù)士可根據(jù)壓瘡不同危險程度采用不同的護(hù)理措施，并可對高危患者進(jìn)行追蹤護(hù)理，從而使得壓瘡護(hù)理全面而有重點。護(hù)理滿意度是反映臨床護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)[10]，因此本研究將壓瘡護(hù)理滿意度引入壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中，以從間接角度評價護(hù)理質(zhì)量。

表1 壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用效果評價

本研究建立了骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并將其應(yīng)用于臨床中取得了良好的效果。但研究中只觀察了指標(biāo)的短期效果，并且只在本科室應(yīng)用。在今后的研究中，可與其他醫(yī)院骨科共同開展，并延長觀察時間，以進(jìn)一步確定骨科壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的有效性與實用性。