葉 玫，劉 可，郭 濤

（1.石屏縣人民醫(yī)院，云南 石屏 662200；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650031）

病例一 患者男，84 歲，病案號(hào)0021247，因“心悸頭暈12年，再發(fā)伴乏力5d”于2019年6月3日受阻云南省阜外心血管病醫(yī)院?；颊?2年前因“心房顫動(dòng)并Ⅲ度AVB，心動(dòng)過(guò)緩，慢性心功能不全輕度”在外院成功植入VVI 起搏器，術(shù)后病情平穩(wěn)，4年前因電池耗竭更換。1 周前出現(xiàn)頭暈、乏力，心電圖提示起搏高度依賴伴醫(yī)源性完全性左束支阻滯。征得患者簽字同意后，2019年6月5日在局麻下行VVI 起搏系統(tǒng)升級(jí)為CRT 系統(tǒng)的手術(shù)，術(shù)中經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺和冠狀靜脈竇新植入左室起搏電極，換用美國(guó)圣猶達(dá)公司PM3112 型CRT 起搏器，術(shù)后即刻測(cè)試的右室閾值0.75V/0.4ms，阻抗600 歐，左室閾值1.75V/ 0.6ms，阻抗930 歐。起搏器程控為左室優(yōu)先20ms，單極起搏，反復(fù)優(yōu)化參數(shù)力求QRS 波群最窄?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，隨訪2月無(wú)特殊不適，見圖1、2。

病例二 患者男，81 歲，病案號(hào)0009662，因“反復(fù)雙下肢浮腫12年，胸悶半年。”于2018年12月5日收住云南省阜外心血管病醫(yī)院，患者20年前在外院植入DDD 起搏器，術(shù)后因持續(xù)房顫程控為VVI 模式。入院心電圖持續(xù)房顫并Ⅲ度AVB，起搏依賴，QRS 波增寬、完左。征得患者簽字同意后，2018年12月6日行CRT-P 升級(jí)術(shù)，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺新植入左室導(dǎo)線，經(jīng)冠狀靜脈竇定位與左室游離壁區(qū)域，選用美國(guó)圣猶達(dá)公司PM3242 型CRT-P 起搏器，術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)：VDD 模式，右室閾值0.75V/0.4ms，阻抗300 歐；左室閾值1.5V/0.4ms，阻抗460 歐；反復(fù)比較后設(shè)置LV 輸出3.5V，LV 優(yōu)先20ms。隨訪8月，患者停服利尿劑仍心衰明顯減輕，浮腫消失，自覺良好，見圖3、4。

一、VVI 升級(jí)CRT 的技術(shù)細(xì)節(jié)

穿刺原囊袋側(cè)鎖骨下靜脈，插入導(dǎo)絲，沿引導(dǎo)鋼絲送入左室導(dǎo)線遞送系統(tǒng)長(zhǎng)鞘，沿外鞘插入標(biāo)測(cè)電極尋找CS 開口，并將左室遞送系統(tǒng)引入心大靜脈上游，撤除標(biāo)測(cè)電極，改經(jīng)左室遞送系統(tǒng)插入造影球囊導(dǎo)管至冠狀靜脈竇中上游實(shí)施逆向灌注造影，顯示并尋找靶靜脈，然后撤除球囊，經(jīng)輸送鞘插入左室起搏導(dǎo)線，反復(fù)操控電極到達(dá)左室側(cè)后靜脈或后靜脈，參數(shù)測(cè)試滿意后撤除左室遞送系統(tǒng)，固定電極導(dǎo)線，切開原起搏器囊袋并適當(dāng)擴(kuò)大，逐層分離皮下組織，將原脈沖發(fā)生器與右室電極分離，測(cè)試右室電極參數(shù)，將左室、右室導(dǎo)線與新CRT-P 起搏器連接緊固，封堵心房電極接口，埋入原囊袋，分層縫合，包扎。兩例患者的QRS 波均顯著變窄，抗心衰療效明確。

二、“VVI 改CRT”的優(yōu)勢(shì) 減少腦卒中和起搏器綜合征發(fā)生率；縮小房室內(nèi)徑，減少房室瓣反流，增加心室充盈，避免心率驟降，增加心輸出量，改善心臟功能；減少室速、房撲、房速和房早發(fā)生率；減少抗凝藥物使用；提高生活質(zhì)量。但“VVI 改CRT”并不能消除自身年齡和基礎(chǔ)病進(jìn)展所致房顫。

三、“VVI 改CRT”的適應(yīng)對(duì)象年齡＜90 歲；存充血性心衰表現(xiàn)；起搏高度依賴且QRS 波寬大呈完左圖形；患者同意承擔(dān)升級(jí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。