楊 婷，張勇輝，王 維，高長青，沈紅梅

（1.昆明市心理危機研究與干預(yù)中心；2.云南省精神病醫(yī)院，云南 昆明 650224）

社區(qū)康復(fù)是指在社區(qū)的層面上，利用、依靠社區(qū)的人力、物力、技術(shù)資料采取的康復(fù)措施[1]。當(dāng)代社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展主要發(fā)源于美國，美國“精神科非住院化運動”的全面開展，尤其以主動式社區(qū)治療（assertive community treatment，ACT） 為代表的嚴重精神障礙患者的社區(qū)照料模式，使其精神病床總數(shù)由56 萬張減至14 萬張，且仍在不斷下降，而院外服務(wù)由22.6%上升為71.6%；接受社區(qū)康復(fù)治療的精神病患者，每人的花費僅需900 美元/年，比住院治療每人15 600美元/年下降了94%，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)取得了良好效果[2，3]。

我國自二十世紀九十年代提出精神疾病社區(qū)康復(fù)問題，但直到本世紀初我國內(nèi)地共有嚴重精神障礙患者1 600 萬人，全國各類精神疾病的患病率已達13.47‰，但我國平均12 820 人才有1 張精神科床位，85 552 人才有1 名精神科醫(yī)生[4]。人口眾多、精神疾患人數(shù)龐大等現(xiàn)狀，加之缺乏適宜的服務(wù)規(guī)范和服務(wù)模式，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源、人力不足等原因，致使我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作相對滯后，未形成系統(tǒng)的本土理念及實踐模式，患者通過藥物治療病情雖得到控制，但社會功能康復(fù)較差，生活質(zhì)量較低。近年來，雖然住院化的精神康復(fù)手段已取得了較大的發(fā)展，但是仍然無法達到理想的康復(fù)狀態(tài)，故覆蓋面廣、成本低、注重心理及社會功能康復(fù)的社區(qū)精神康復(fù)顯得越來越重要。

根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（2008-2015年）》、國家《嚴重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范》要求，對目前昆明市嚴重精神障礙患者社區(qū)精神衛(wèi)康復(fù)現(xiàn)狀進行全面、系統(tǒng)的了解，分析昆明地區(qū)現(xiàn)行嚴重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)在滿足康復(fù)需求方面的優(yōu)勢與局限，從而有針對性、時效性地提高現(xiàn)行社區(qū)康復(fù)服務(wù)水平，為昆明市社區(qū)嚴重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)本土化模式提供現(xiàn)實依據(jù)。

對象與方法 一、研究對象 本研究于2014年3月-2014年4月期間隨機抽取昆明市主城區(qū)100 例嚴重精神障礙患者及98 例家屬為研究對象，征得其知情同意的前提下，采用自編患者調(diào)查問卷對100 例嚴重精神障礙患者及98 例家屬，通過一對一訪談形式進行問卷調(diào)查。嚴重精神障礙患者所有量表的評定均由精神科醫(yī)師或精神科護士完成通過訪談患者本人或者家屬完成，家屬問卷通過自評形式進行。負責(zé)問卷調(diào)查的工作人員經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對被調(diào)查者不能理解的語句作必要指導(dǎo)，但不做暗示。共收回100 份患者有效問卷，70 份家屬有效問卷。

二、研究方法 1.研究工具 自編調(diào)查問卷包括自編精神疾病患者、家屬調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容由基本人口學(xué)資料，對社區(qū)精神疾病康復(fù)情況的了解、建議及意見等內(nèi)容組成。

2.統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析處理。

結(jié)果 1.嚴重精神障礙患者家屬對社區(qū)康復(fù)的了解現(xiàn)狀及要求 本次被調(diào)查的70 例嚴重精神障礙患者家屬的平均年齡為（61.89±14.03）歲，女性、退休人員居多，大部分家庭月收入在1 000～5 000 之間，監(jiān)護人以父母為主。有90%（63 人） 的患者家屬對目前的社區(qū)康復(fù)情況有所了解，其中對藥物治療、精神疾病復(fù)發(fā)的癥狀及預(yù)防、精神疾病的家庭康復(fù)有所的了解的家屬分別占60%、43%、34%?？祻?fù)過程中有77.1% （54人） 的家屬遇到困難，其中分別有17.1%、34.3%、64.3%的家屬在患者服藥依從性、藥物副作用、管理方面等遇到困難。有94.3%（66 人） 的患者家屬想要得到幫助，其中有71.4%的家屬想要得要經(jīng)濟方便的幫助，78.6%的家屬想要得到精神疾病相關(guān)知識方面的幫助，還有小部分家屬希望相關(guān)部門為患者提供工作、免費服用新藥好藥，加強人際交往、家務(wù)能力、生活自理能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練。調(diào)查還顯示患者家屬對目前社區(qū)康復(fù)管理的滿意度為100%，見表1。

二、社區(qū)嚴重精神障礙患者的康復(fù)現(xiàn)狀 本次被調(diào)查的100 例嚴重精神障礙患者的平均年齡為（45.67±9.55） 歲，男性、精神分裂癥、漢族、高中或中專文化水平居多，97%患者不能繼續(xù)工作，77%患者靠低保和親戚救助生活，79%患者住過精神病專科醫(yī)院，97%患者服用過精神科藥物，50%患者病情穩(wěn)定。100 人中有71 人先后于1999年至2014年期間參加國家免費服藥項目，免費服藥種類有氯氮平、利培酮、氯丙嗪、舒必利、安定等；3 人未服藥、94 人堅持服藥、3 人未堅持服藥；6 人未進行每年體檢、75 人每年體檢1 次、17 人每年體檢2 次、1 人每年體檢3 次、1 人每年體檢4次；有90 人到社區(qū)體檢、4 人到綜合醫(yī)院體檢、6 人未體檢。有83%的患者對目前的社區(qū)康復(fù)情況有所了解，其中對藥物治療、精神疾病復(fù)發(fā)的癥狀及預(yù)防、精神疾病的家庭康復(fù)有所的了解的分別占83%、53%、43%?？祻?fù)過程中有64%患者遇到困難，其中分別有24%、27%、26%的患者在藥物費用、藥物副作用、參加社區(qū)活動等方面遇到困難。有87%的患者想要得到幫助，其中有66%的患者想要得要經(jīng)濟方面的幫助，68%的患者想要得到精神疾病相關(guān)知識方面的幫助。調(diào)查還顯示患者對目前社區(qū)康復(fù)管理的滿意度為98%，見表2。

討論 本研究顯示，昆明市社區(qū)嚴重精神障礙患者多為精神分裂癥患者，以漢族居多，多為初高中文化水平，未婚；絕大部分待在家里處于無業(yè)狀態(tài)，但人員少部分（3%） 人仍然繼續(xù)堅持工作；大部分患者的收入來源于低?；蛴H戚救濟；這些患者的照料者多為其父母，但照料者年齡偏高（61.89±14.03） 歲，多數(shù)人已退休在家；患者家庭月收入在1 000～5 000 之間的居多；患者發(fā)病年齡從1 歲到65 歲不等，但21%的患者從未住過精神病專科醫(yī)院；大部分患者服藥年限長，均在10年以上且均堅持服藥；有71%的患者先后參加國家免費服藥項目；94%的患者每年均會參加體檢，且大部分人是到社區(qū)參加每年一次的體檢。目前，大部分患者和家屬對社區(qū)康復(fù)情況，包括藥物治療、精神疾病復(fù)發(fā)的癥狀及預(yù)防、精神疾病的家庭康復(fù)是有所了解的，康復(fù)過程中患者遇到的困難從高到底分別是藥物副作用、參加社區(qū)活動、藥物費用等方面，家屬遇到的困難主要集中在管理患者方面，一半以上的患者及家屬希望得到精神疾病相關(guān)知識及經(jīng)濟方面的幫助，小部分則希望相關(guān)部門為患者提供工作、免費服用新藥好藥，加強人際交往、家務(wù)能力、生活自理能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練?；颊呒凹覍賹δ壳翱祻?fù)均表達了較高的滿意度。

表1 患者家屬的不同人口學(xué)信息頻率統(tǒng)計（n＝70）

表2 嚴重精神障礙患者的不同人口學(xué)信息頻率統(tǒng)計（n＝100）

由此可見，目前昆明市社區(qū)嚴重精神障礙患者生活狀況不容樂觀，大部分患者屬于弱勢群體，需要他人的照顧和監(jiān)管，但大部分患者的監(jiān)護人呈老齡化特點，監(jiān)護人有時也是有心無力，很難有效地監(jiān)管患者。同時，國內(nèi)精神康復(fù)工作面臨著許多矛盾和困境：首先，精神康復(fù)的任務(wù)非常艱巨，但社區(qū)專業(yè)人員匱乏，社區(qū)中缺乏精神?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生缺乏精神疾病防控的基本知識和服務(wù)技能、缺少多學(xué)科組成的康復(fù)服務(wù)隊伍和服務(wù)模式，使得很多精神疾病患者在社區(qū)和家庭康復(fù)期間主要依靠專業(yè)機構(gòu)和藥物治療，得不到綜合性的醫(yī)療照顧；其次，社會中一些人對精神疾病患者存在誤解、偏見和歧視，使得患者難以平等地參與社會生活、承擔(dān)適當(dāng)?shù)纳鐣趧?，這些都是精神疾病患者得不到全面康復(fù)的重要原因[9]。

因此，為改變我國目前精神疾病患者社區(qū)管理和康復(fù)的現(xiàn)狀，我們可在借鑒國外精神疾病社區(qū)管理先進經(jīng)驗的同時，根據(jù)不同地區(qū)的現(xiàn)實條件嘗試一些新的管理模式。當(dāng)前可引進或借鑒主動式社區(qū)治療（ACT） 模式[3，10，11]，以個案管理患者模式為切入點，嘗試組建多學(xué)科的專兼職服務(wù)隊伍，探索隊伍服務(wù)與管理機制，研究具有我國或地方特色的社區(qū)精神疾病患者全面康復(fù)管理模式及驗證其可行性，以推進我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進程。