劉 勇，周鳳玲

（惠東縣第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516351）

右美托咪定在老年婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉應(yīng)用中較為常見(jiàn)，盡管其應(yīng)用有著良好的效果，但是從大量的臨床實(shí)踐來(lái)看，仍舊存在著一定的問(wèn)題，無(wú)論是過(guò)量使用還是劑量不足使用，都會(huì)對(duì)麻醉的效果和安全產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。近年來(lái)，有學(xué)者提出將每搏量變異度（SVV） 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)用在右美托咪定的使用中，以此提升麻醉的效果和安全性，但是相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)。為此，本研究納入我院收治的100 例行腹腔鏡手術(shù)治療的婦科老年患者，針對(duì)SVV 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2019年1月-2019年12月在我院接受婦科腹腔鏡手術(shù)的老年患者100 例進(jìn)行研究，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組50 例和觀察組50 例。對(duì)照組：年齡55～75 歲，平均年齡（66.02±5.78） 歲；體質(zhì)量40 ～70 kg，平均體質(zhì)量（52.31±3.69） kg；子宮肌瘤切除術(shù)26 例，卵巢囊腫切除術(shù)24 例。觀察組：年齡55～75歲，平均年齡（65.97±5.74）歲；體質(zhì)量40 ～70kg，平均體質(zhì)量（52.40±3.72）kg；子宮肌瘤切除術(shù)28例，卵巢囊腫切除術(shù)22例。2組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ASA 分級(jí)為I-III 級(jí)；⑵年齡55-75 歲；⑶簽署知情同意書；⑷經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)：⑴心血管病史；⑵肺功能障礙、肝腎功能不全史；⑶異常出血史；⑷精神病史、服用特殊藥物史。

二、方法 患者入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（ECG，MAP，SpO）2，建立靜脈通道，均行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。誘導(dǎo)前靜脈推注長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液） 1mg，誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順苯阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量（8～10）mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min，吸呼比（I∶E =1∶2），根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果使PetCO2維持在35～45mmHg，麻醉維持（5～6）mg·kg-·1h-1的丙泊酚和（0.1～0.3）μg·kg-·1min-1的瑞芬太尼微泵注射，間斷追加順苯阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg，手術(shù)結(jié)束30min 前停用麻醉藥。

三、評(píng)估指標(biāo) 比較2 組血流動(dòng)力學(xué)指、麻醉效果和安全性等指標(biāo)。⑴血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率（HR） 和平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管前（T1），氣管插管后即刻（T2），氣腹前2min（T3），氣腹后2min（T4），手術(shù)結(jié)束（T5），拔管時(shí)（T6） 的HR，MP。⑵麻醉效果指標(biāo)：記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、右美托咪定及丙泊酚使用總劑量。⑶記錄術(shù)后惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 一、2組各時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 水平比較 在HR 和MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，2 組T0 時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1-T6 時(shí)間點(diǎn)與T0 時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T1-T6 時(shí)間點(diǎn)均低于T0 時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1-T6時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、2 組臨床麻醉效果指標(biāo)的比較分析 在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量和右美托咪定用量方面，觀察組均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2 組不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比分析 在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討論 婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及康復(fù)快等特點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)在二氧化碳?xì)飧蛊陂g，由于腹內(nèi)壓增加、氣道壓升高及二氧化碳吸收入血，從而激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，如果麻醉深度控制不佳，患者出現(xiàn)嚴(yán)重血壓升高、心率加快，心臟做功及心肌耗氧量增加，極易導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生，老年人更甚[2]。許多基礎(chǔ)研究顯示右美托咪定還具有抑制交感活性、減少炎性應(yīng)激反應(yīng)以及穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)等作用，并可通過(guò)多種途徑對(duì)機(jī)體各重要器官起到保護(hù)作用，但右美托咪定大劑量使用時(shí)其直接的收縮血管效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，產(chǎn)生反射性心率減慢，若老年患者存在竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)興奮時(shí)更容易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停；劑量過(guò)小并不能發(fā)揮藥物本身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[3-4]。

研究表明，麻醉深度監(jiān)測(cè)與DEX 鎮(zhèn)靜深度有較好的負(fù)相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)DEX 鎮(zhèn)靜水平的客觀指標(biāo)[5]。SVV 是一種臨床上日益受重視的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。它通過(guò)監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣情況下，胸內(nèi)壓的變化影響回心血量從而造成每搏量的變化，根據(jù)每搏量的變化率提示機(jī)體容量狀態(tài)處在Frank-Starling 曲線的位置，從而估計(jì)機(jī)體容量情況[6]。本研究聯(lián)合應(yīng)用SVV 和麻醉深度監(jiān)測(cè)右美托咪定在婦科老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，取得了理想的效果。研究結(jié)果顯示，在T1-T6 的整個(gè)時(shí)間段內(nèi)，觀察組與T0 時(shí)間點(diǎn)比較，并無(wú)顯著差異（P＞0.05），而對(duì)照組則明顯低于T0 時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），說(shuō)明了SVV 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)更有利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而這與聯(lián)合監(jiān)測(cè)能夠更好地控制藥物用量有著密切的關(guān)系。在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量和右美托咪定用量，以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組均少于（低于） 對(duì)照組（P＜0.05），表明了SVV 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，不僅可以提升麻醉的效果，還能夠提升用藥的安全性，充分體現(xiàn)了聯(lián)合監(jiān)測(cè)的價(jià)值。

綜上所述，SVV 聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)用在婦科老年腹腔鏡手術(shù)中效果明顯，更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)患者的安全有保障，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP水平的比較（±s，n＝50）

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP水平的比較（±s，n＝50）

注：*表示對(duì)照組T0 時(shí)間點(diǎn)同T1-T6 時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別HR（次/min） 對(duì)照組觀察組T1 80.37±5.98 64.12±4.19 T0 82.31±6.42*82.19±6.40 t 0.094 P 0.926 15.736 0.000 MAP（mmHg） 對(duì)照組 92.14±8.76*觀察組 93.01±8.82 T4 80.92±6.04 76.21±5.68 4.017 0.000 75.89±6.27 91.82±8.60 10.584 0.000 71.25±6.31 92.85±8.67 t 0.495 14.244 P 0.622 0.000 T2 T5 T6 81.02±6.07 81.15±6.16 82.43±6.47 69.37±4.86 72.38±5.02 77.30±5.91 10.594 7.804 4.140 0.000 0.000 0.000 75.13±6.89 81.34±7.59 86.02±8.04 91.79±8.57 92.39±8.64 93.58±8.91 10.713 6.794 4.454 0.000 0.000 0.000 T3 80.79±6.02 73.14±5.13 6.839 0.000 79.12±7.12 92.10±8.74 8.142 0.000

表2 2組臨床麻醉效果指標(biāo)的比較分析（±s，n＝50）

表2 2組臨床麻醉效果指標(biāo)的比較分析（±s，n＝50）

組別對(duì)照組觀察組t P蘇醒時(shí)間（min）10.23±3.52 7.89±2.47 3.848 0.000拔管時(shí)間13.74±3.01 10.56±2.19 6.041 0.000丙泊酚用量（mg·kg-1·h-1） 右美托咪定用量（μg·kg-1·min-1）8.97±2.86 0.52±0.10 6.81±2.15 0.45±0.08 4.269 3.865 0.000 0.000

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比分析（n＝500，%）