李英娟

（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 東莞 523843）

礦物質(zhì)、骨代謝紊亂屬于慢性腎衰竭、透析治療所引起的繼發(fā)性代謝性骨病，可引發(fā)如高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)等并發(fā)癥[1]。礦物質(zhì)及骨代謝紊亂可引發(fā)血管鈣化、提高心血管事件發(fā)生率，對(duì)患者生活質(zhì)量、預(yù)后產(chǎn)生影響。目前臨床主要采用活性維生素D、擬鈣劑、磷結(jié)合劑等改善礦物質(zhì)、骨代謝紊亂，但對(duì)于維持鈣磷平衡、治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)藥物很少，增加治療難度[2]。隨透析策略改進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)高通量透析、血液透析濾過(guò)可改善營(yíng)養(yǎng)、減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低病死率，利用高通量透析器透析可減少甲狀旁腺激素（PTH）含量，但能否改善礦物質(zhì)、骨代謝異常，相關(guān)報(bào)道較少[3]。本文旨在探討多種透析模式對(duì)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法 一、一般資料 選取我院2018年1月-2019年6月維持性血透患者134 例，依據(jù)透析模式不同分為常規(guī)低通量血透組41 例、高通組45 例、間斷血液濾過(guò)組48 例。常規(guī)低通量血透組女20 例，男21 例，年齡26～74 歲，平均年齡（51.22±9.27） 歲；高通組女22 例，男23例，年齡26～75 歲，平均年齡（52.18±8.01）歲；間斷血液濾過(guò)組女23 例，男25 例，年齡25～75 歲，平均年齡（50.04±8.49） 歲。3 組一般資料（年齡、性別） 均衡對(duì)比（P＞0.05）。

二、選例標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入：透析時(shí)間大于3月；病情穩(wěn)定；3月內(nèi)無(wú)腎移植需求；知情本研究并簽署同意書者；臨床資料完整者。⑵排除：近半年有使用糖皮質(zhì)激素及雙磷酸鹽等藥物治療影響骨代謝者；甲狀旁腺切除術(shù)者；合并明顯感染、心力衰竭、腦卒中者；合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙者；無(wú)法準(zhǔn)確描述主訴者。

三、方法 3 組患者均采用貝朗Dialog+透析機(jī)，利用碳酸氫鹽透析液實(shí)施透析，將透析鈣濃度設(shè)置為1.25mmol/L，血液流量設(shè)置為250 ～300mL/min，透析液流量設(shè)置為500mL/min。

1.常規(guī)低通量血透組 給予常規(guī)血液透析治療。透析器選用F7，聚砜膜，膜面積為1.6m2，超濾率為9.8mL·h-1·mmHg-1，3 次/周，4h/次。

2.高通組 給予高通量透析治療。透析器選用Fx60，聚砜膜，膜面積為1.4m2，超濾率為46 mL·h-1·mmHg-1，3 次/周，4h/次。

3.間斷血液濾過(guò)組 給予血液透析濾過(guò)治療。透析器選用Fx600，聚砜膜，膜面積為1.5m2，超濾率為52mL·h-1·mmHg-1，1 次/周，4h/次，血透2 次/周。3 組持續(xù)治療3月。

4.指標(biāo)檢測(cè) ⑴采集標(biāo)本：取5mL 血標(biāo)本，離心（4000r/min） 10min，取血清，于-70℃保存待測(cè)。⑵采用自動(dòng)生化儀對(duì)血鈣、血磷檢測(cè)。（3） 利用放射免疫法對(duì)全段甲狀旁腺素（i-PTH）及Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX），成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23），25 羥維生素D［25（OH） D］檢測(cè)。

5.骨密度測(cè)定 使用DEXA 技術(shù)在3 個(gè)不同的骨骼點(diǎn)進(jìn)行骨密度測(cè)量：兩側(cè)橈骨的遠(yuǎn)端、腰椎和股骨頸BMD 分值，腰椎BMD 值選擇L1-L4MBD 平均值。

四、達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 血鈣達(dá)標(biāo)范圍為（2.10～2.37） mmol/L，血 磷 達(dá) 標(biāo) 范 圍 為（1.13 ～1.78）mmol/L，i-PTH 達(dá)標(biāo)范圍為（150～300） pg/mL。

五、觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)對(duì)比3 組透析前后血磷，血鈣，i-PTH，β-CTX，F(xiàn)GF-23，25（OH）D 水平。⑵比較3 組血磷、血鈣達(dá)標(biāo)率。⑶對(duì)比3組透析3月后骨質(zhì)疏松發(fā)生率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué) 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料（±s） 表示，t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料［n（%）］表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 一、礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo) 3 組透析前血磷，血鈣，i-PTH，β-CTX，F(xiàn)GF-23 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析3月后高通組、間斷血液濾過(guò)組25（OH） D 高于常規(guī)低通量血透組，i-PTH，β-CTX，F(xiàn)GF-23 低于常規(guī)低通量血透組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、礦物質(zhì)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 高通組、間斷血液濾過(guò)組血磷達(dá)標(biāo)率略高于常規(guī)低通量血透組，但3組間達(dá)標(biāo)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

三、BMD 透析前3 組腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端BMD 對(duì)比，差異不明顯（P＞0.05）；透析3月，高通組、間斷血液濾過(guò)組腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端BMD 大于常規(guī)低通量血透組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討論 礦物和骨代謝的異常是造成慢性腎臟疾病（CKD） 患者骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病發(fā)生率及死亡率顯著增高。腎功能降低與磷酸鹽排泄受損以及25- 羥基維生素D 轉(zhuǎn)化為1,25- 二羥基維生素D 的轉(zhuǎn)化減少有關(guān)，從而導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH） 和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）的過(guò)度分泌[4]。這些變化導(dǎo)致骨骼更新機(jī)制的失調(diào)、胃腸道對(duì)鈣和磷酸鹽的吸收增加，以及組織對(duì)鈣化的抑制，從而影響骨完整性，礦物質(zhì)代謝和血管鈣化。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血磷水平、血鈣水平、PTH水平超過(guò)一定范圍，增加維持性血透患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。故而改善維持性血透患者礦物質(zhì)、骨代謝具有重要作用。有報(bào)道指出透析模式改變可改善PTH、鈣磷代謝。高通量透析具有更高的超濾系數(shù)，吸附功能增強(qiáng)，有利于進(jìn)一步清除機(jī)體大分子毒素及炎癥介質(zhì)。郭一丹等[6]研究顯示，夜間透析8～90h/ 次，6 次/ 周，平均治療34.3月，血磷、血鈣控制優(yōu)于常規(guī)血透，由常規(guī)血透轉(zhuǎn)至高通量透析，可降低血磷水平。FGF-23 為骨代謝重要調(diào)節(jié)因子，隨著患者腎功能喪失，血磷水平增加，促使FGF-23 水平異常升高，進(jìn)而增加甲亢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，i-PTH 分泌增加，導(dǎo)致骨代謝異常。而β-CTX 為骨代謝標(biāo)志物，隨著骨轉(zhuǎn)換加快，破骨細(xì)胞功增強(qiáng)，其水平顯著升高。本研究對(duì)134 例維持性血透患者予以常規(guī)血透、高通量血透、血液透析濾過(guò)3 種治療方式，結(jié)果顯示，透析3月后高通組、間斷血液濾過(guò)組25（OH） D 高于常規(guī)低通量血透組，i-PTH，β-CTX，F(xiàn)GF-23 低于常規(guī)低通量血透組，腰椎、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端BMD大于常規(guī)低通量血透組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)高通量血透、血液透析濾過(guò)治療的維持性血透患者整體礦物質(zhì)、骨代謝水平比常規(guī)低通量血透效果好。本研究還發(fā)現(xiàn)，高通組、間斷血液濾過(guò)組血磷達(dá)標(biāo)率略高于常規(guī)低通量血透組，骨質(zhì)疏松發(fā)病率略低于常規(guī)低通量血透組，但3 組間達(dá)標(biāo)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因可能和樣本量較少有關(guān)，臨床需進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)。

表1 3組礦物質(zhì)指標(biāo)及骨代謝對(duì)比（±s）

表1 3組礦物質(zhì)指標(biāo)及骨代謝對(duì)比（±s）

組別例數(shù)常規(guī)低通量血透組41高通組45血磷（mmol/L）1.85±0.61 1.10±0.43 1.88±0.57 0.96±0.47間斷血液濾過(guò)組 F P 48 1.73±0.50 0.939 0.394 0.91±0.41 2.200 0.115血鈣（mmol/L）25（OH）D（mmol/L）i-PTH（pg/mL）β-CTX（ng/mL）透析前透析3月后透析前透析3月后透析前透析3月后透析前透析3月后透析前2.35±0.42 2.21±0.49 2.13±0.51 2.379 0.097 1.43±0.47 1.60±0.48 1.68±0.52 2.934 0.057 17.74±2.34 16.78±2.81 17.49±2.95 1.459 0.236 22.49±1.42 24.57±1.57 26.64±1.74 75.416 ＜0.001 429.61±86.31 437.82±69.41 450.03±50.49 0.983 0.377 520.17±98.62 284.26±82.66 235.63±64.85 147.151 ＜0.001 2.81±0.37 2.78±0.39 2.76±0.42 0.184 0.832透析3月后FGF-23（ng/mL） 透析前 453.06±98.61 448.91±70.11 440.83±52.79 0.310 0.734 2.98±0.28 2.85±0.31 2.82±0.30 3.521 0.032透析3月后508.67±76.12 463.02±57.58 448.46±35.28 12.818 ＜0.001

表3 3組不同位置BMD對(duì)比（±s，g/cm2）

表3 3組不同位置BMD對(duì)比（±s，g/cm2）

透析前時(shí)間 組別常規(guī)低通量血透組高通組間斷血液濾過(guò)組例數(shù) 腰椎1.17±0.05 41股骨頸0.89±0.09 45 1.18±0.06 48 1.20±0.09 0.87±0.07 0.91±0.11橈骨遠(yuǎn)端0.91±0.12 0.92±0.14 0.90±0.15 F 2.157 2.197 0.244 P 0.120 0.115 0.784透析3月 常規(guī)低通量血透組 41 0.52±0.15 0.37±0.14 0.39±0.10高通組 45 0.68±0.18 0.50±0.15 0.56±0.15間斷血液濾過(guò)組 48 0.82±0.20 0.75±0.13 0.77±0.13 F 30.997 85.714 96.843 P ＜0.001＜0.001＜0.001

表2 3 組礦物質(zhì)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率對(duì)比［n（%）］

綜上所述，高通量血透、血液透析濾過(guò)治療維持性血透患者，可更為有效控制礦物質(zhì)、骨代謝。