隋 曌,嚴(yán)小虎,李 英

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH)是因腦底小動脈在長期增高血壓刺激下發(fā)生變性、硬化和壞死，管壁彈力降低而脆性增加，當(dāng)活動或情緒激動等因素引起血壓劇烈波動時(shí)發(fā)生破裂而致病，起病急驟且進(jìn)展迅速，若不及時(shí)干預(yù)，可因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦疝而威脅患者生命安全或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損[1-2]。清除顱內(nèi)血腫是HICH基本治療措施，目前臨床常用手術(shù)方式大致可分為傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)2類，每種術(shù)式均有其適應(yīng)證和不足，其中小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)對腦組織創(chuàng)傷小且能快速降低顱內(nèi)壓，有利于減輕繼發(fā)性損害和改善患者預(yù)后，在HICH治療中具有較大優(yōu)勢，但在手術(shù)時(shí)間選擇上仍存有較大爭議[3-4]。本研究選取在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的HICH 95例作為研究對象，探討超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH的效果及對血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管生成素1(Ang-1)和炎性因子的影響，以期為小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月—2018年7月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的HICH 95例，根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同將其分為觀察組和對照組兩組。在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)為超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。觀察組52例，均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其中男29例，女23例；年齡41～79(59.23±10.74)歲；出血量26～104(52.64±12.98)ml。對照組43例，均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其中男25例，女18例；年齡43～72(58.76±10.38)歲；出血量31～98(54.07±13.25)ml。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦出血；②高血壓病史>5年；③發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；④年齡<80歲；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈瘤或動脈畸形等其他原因所致腦出血者；②伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或感染者；③伴凝血功能異?；蚪趹?yīng)用抗凝藥物者；④中途轉(zhuǎn)開顱手術(shù)者；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間<6個(gè)月者；⑥臨床資料不完整者。

1.3手術(shù)方法 觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，明確診斷并評估基本健康狀況，在氣管插管靜吸全身麻醉后實(shí)施小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。選擇患側(cè)翼點(diǎn)為入路作長4～5 cm問號皮膚切口，顱骨鉆孔擴(kuò)展成直徑3～4 cm小骨窗并十字形切開硬腦膜，先用顱腦穿刺針抽吸部分血腫進(jìn)行減壓，然后在顯微鏡下避開重要功能區(qū)域和血管向血腫腔造瘺，采用小口徑吸引器緩慢吸出血腫并對出血部位電凝止血，確認(rèn)無活動性出血后留置引流管1根并逐層關(guān)顱。術(shù)后給予尿激酶2～5萬U殘腔注射，4～6 h后低位引流，同時(shí)采用20%甘露醇進(jìn)行脫水治療,嚴(yán)格控制血壓110～140/60～90 mmHg，定期復(fù)查CT評估血腫清除效果及有無再出血發(fā)生，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化并預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。兩組術(shù)后均常規(guī)隨訪6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率及平均住院時(shí)間等資料。②治療效果：術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[5]評估比較兩組日常生活能力，評估內(nèi)容共包括10個(gè)項(xiàng)目，其中修飾和洗澡分別計(jì)0或5分，大便、小便、用廁、吃飯、穿衣及上樓梯分別計(jì)0、5或10分，轉(zhuǎn)移和活動分別計(jì)0、5、10或15分，總分0～100分，按分值從低到高共分為5個(gè)等級，其中Ⅰ級0～25分為完全依賴，Ⅱ級25～50分為重度依賴，Ⅲ級50～75分為中度依賴，Ⅳ級75～95分為輕度依賴，Ⅴ級100分為獨(dú)立，有效=Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級。③血清VEGF和Ang-1水平：采集兩組術(shù)前及術(shù)后3 d空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取上清液冷凍保存?zhèn)溆?，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法(試劑盒由晶美生物工程有限公司生產(chǎn))檢測比較兩組血清VEGF和Ang-1水平。④血清炎性因子水平：取上述血清，采用散射比濁法(試劑盒購自德國靈曼公司)檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用ELISA法(試劑盒購自美國RB公司)檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。⑤術(shù)后并發(fā)癥：記錄比較兩組術(shù)后感染、顱內(nèi)再出血、消化道出血、高血糖及多器官功能障礙(MODS)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量多于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 不同時(shí)間行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)高血壓腦出血兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)

2.2治療效果比較 兩組治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療有效率為94.23%高于對照組治療有效率79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)高血壓腦出血兩組治療效果比較[例(%)]

注：觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)

2.3手術(shù)前后血清VEGF和Ang-1水平比較 術(shù)前，兩組血清VEGF和Ang-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組血清VEGF和Ang-1水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=18.177、P<0.001，t=15.904、P<0.001；對照組：t=9.443、P<0.001，t=7.541、P<0.001)。術(shù)后3 d，觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同時(shí)間行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)高血壓腦出血兩組手術(shù)前后血清血管內(nèi)皮生長因子和血管生成素1水平比較

注：觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；與本組術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01

2.4手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=14.828、P<0.001，t=29.839、P<0.001，t=17.169、P<0.001；對照組：t=7.078、P<0.001，t=20.815、P<0.001，t=10.435、P<0.001)。術(shù)后3 d，觀察組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同時(shí)間行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)高血壓腦出血兩組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

注：觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；與本組術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率27.91%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.221，P=0.136)，見表5。

表5 不同時(shí)間行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)高血壓腦出血兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)

3 討論

HICH是高血壓主要并發(fā)癥和腦出血常見類型，多見于50～70歲人群，發(fā)病率隨著高血壓患者數(shù)量增加而快速上升，且致殘率和病死率較高，是世界范圍內(nèi)重要公共衛(wèi)生問題[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道HICH在初發(fā)腦梗死患者中占比10%～15%，病死率可達(dá)50%，且存活患者中僅有28%～35%有獨(dú)立生活能力[7-8]。我國HICH患者數(shù)量較多，給家庭和社會均帶來沉重壓力和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人們生活水平，故積極尋找有效治療方法，提高患者生存率和生活質(zhì)量是現(xiàn)階段神經(jīng)外科工作和研究重點(diǎn)。

小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)是在傳統(tǒng)開顱手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過在患側(cè)顳部鉆孔形成3.0 cm×4.0 cm小骨窗，沿外側(cè)裂或皮質(zhì)向血腫腔造瘺并清除血腫，其優(yōu)勢為創(chuàng)傷小且快捷易行，但由于手術(shù)視野偏小，對術(shù)者操作水平要求相對更高，且對出血量大的患者手術(shù)效果較差[9]。本研究中HICH患者出血量在26～104 ml，均采用小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對照組均在發(fā)病6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間和血腫清除率大致相同，觀察組術(shù)中出血量多于對照組，住院時(shí)間短于對照組。說明超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH可導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，但利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用MBI評估比較兩組日常生活能力，結(jié)果顯示兩組治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療有效率為94.23%高于對照組治療有效率79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH有利于改善患者遠(yuǎn)期獨(dú)立生活能力，手術(shù)效果體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。分析其原因主要是因?yàn)镠ICH患者行超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)能快速緩解血腫占位效應(yīng)和降低顱內(nèi)壓，減少鄰近腦組織受壓和移位，同時(shí)及時(shí)清除血腫有利于減輕腦組織出血后繼發(fā)性損傷，對保護(hù)正常腦組織和減輕神經(jīng)功能缺損具有重要意義[10-11]。

VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的唯一特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子，能激活內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)血管形成，同時(shí)還兼有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。文獻(xiàn)報(bào)道不同階段腦出血患者血清VEGF水平波動明顯，隨病程延長而逐漸升高，其原因?yàn)檠[壓迫周圍正常血管，導(dǎo)致腦組織缺血和缺氧，進(jìn)而引起VEGF應(yīng)激性分泌增加[12-14]。血管生成素為一類分泌型生長因子，其中Ang-1具有維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性及促進(jìn)血管形成和成熟等生理作用，文獻(xiàn)報(bào)道正常情況下血清Ang-1表達(dá)水平極低，但在發(fā)生腦缺血時(shí)會大量分泌以改善缺血癥狀[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組血清VEGF和Ang-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組血清VEGF和Ang-1水平均較術(shù)前降低，觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析術(shù)后3 d兩組血清VEGF和Ang-1水平較術(shù)前降低的原因?yàn)榻?jīng)過小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)解除HICH患者血腫占位效應(yīng)后，腦組織缺血狀態(tài)改善；術(shù)后3 d觀察組血清VEGF和Ang-1水平低于對照組的原因?yàn)槌缙谑中g(shù)有利于快速恢復(fù)腦組織灌注，緩解腦組織缺血狀態(tài)，從而能減輕腦組織繼發(fā)性損傷并提升治療效果。HICH患者腦組織繼發(fā)性損傷腦出血與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。hs-CRP、IL-6及TNF-α均為重要炎性因子，可增加血管通透性并誘導(dǎo)白細(xì)胞及其他炎性因子浸潤。腦出血和手術(shù)均可引起腦組織損傷和炎癥反應(yīng)。有研究報(bào)道對HICH患者手術(shù)清除血腫有利于降低血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平，且微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更為有效[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較術(shù)前降低，觀察組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明采用小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH有利于減輕腦組織損傷和炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)患者康復(fù)，超早期手術(shù)因可更早緩解腦組織受壓和缺血癥狀，相對其他時(shí)間手術(shù)更有利于降低炎癥反應(yīng)水平，這可能是其手術(shù)效果更好的另一重要原因。目前限制超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH開展的主要因素為過早手術(shù)易導(dǎo)致顱內(nèi)再出血發(fā)生，增加患者殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)，且小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)止血難度較大，因此患者術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，可能會對患者預(yù)后造成不利影響[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率27.91%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH具有良好的安全性和可行性。

綜上所述，超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH可及早解除血腫占位效應(yīng)，改善腦組織缺血狀態(tài)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，提升患者術(shù)后康復(fù)速度和獨(dú)立生活能力，且安全性較高。