尹 芳，高海艷，崔靜靜，張 寶，劉俊艷，牛志強(qiáng)，單士強(qiáng)

由于老年患者身體各臟器功能退化和免疫系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致患各種嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[1-2]。部分外科疾病需要手術(shù)治療，而手術(shù)創(chuàng)傷可引起全身應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能下降[3-4]。適當(dāng)?shù)穆樽矸绞胶玩?zhèn)痛能幫助外科手術(shù)患者減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)并對(duì)機(jī)體的免疫狀況有所改善[5]。老年患者自身合并多種疾病的情況較為普遍，雖然隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療技術(shù)有所提高，但手術(shù)仍是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，尤其老年患者各臟器功能退化、免疫力降低，術(shù)后感染和恢復(fù)問(wèn)題不容小覷。有研究表明術(shù)后感染與麻醉方式也具有一定關(guān)系，采用不同模式的麻醉方式對(duì)患者的炎性因子和T淋巴細(xì)胞也有著重要影響[6-7]。本研究探討不同麻醉方式聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、炎性因子、T淋巴細(xì)胞亞群影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月—2018年3月滄州市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的184例需行腹部手術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象，按照麻醉方式不同將其分為觀察組(92例)和對(duì)照組(92例)兩組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同麻醉方式聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的老年腹部手術(shù)兩組一般資料比較

注：觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛；ASA為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有明確手術(shù)治療指征；②年齡60歲以上；③患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)和認(rèn)知功能障礙者；②存在較為嚴(yán)重心力衰竭及肝腎功能障礙等疾病者；③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏和過(guò)敏體質(zhì)者；④有腹腔開放性手術(shù)史者。

1.3麻醉方法 兩組術(shù)前均給予0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及心電圖等。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵配方：舒芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172 )0.02 μg/kg·ml加托烷司瓊(生產(chǎn)企業(yè)：山東益康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052675)2 mg/2 ml加0.9%氯化鈉注射液100 ml。背景劑量每小時(shí)2 ml，自控劑量每次2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。負(fù)荷量為靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg加托烷司瓊2 mg。多模式鎮(zhèn)痛采用PCIA聯(lián)合術(shù)畢切口浸潤(rùn)注射0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè)：廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325)20 ml。

觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)前讓患者行右側(cè)屈腿臥位，于椎間隙胸8～胸9行硬膜外穿刺置管，給予濃度為2%利多卡因4.5 mg/kg，觀察5 min后若無(wú)不良反應(yīng)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)使用2.5 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、1.5 mg/kg丙泊酚，達(dá)標(biāo)后3 min插入普通氣管導(dǎo)管，位置確認(rèn)后連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣；麻醉維持：靜脈泵注入舒芬太尼每分鐘0.05～0.20 μg/kg，丙泊酚每分鐘1 μg/kg。對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)及維持同觀察組。兩組手術(shù)期間均間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛；術(shù)中根據(jù)出血量調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。拔管指征：能夠睜眼，聽從指令，呼吸頻率16～25/min，潮氣量300 ml以上，脫機(jī)后3 min無(wú)缺氧表現(xiàn)，血氧飽和度≥0.95，術(shù)后連接PCIA泵進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況，包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。②評(píng)估比較兩組手術(shù)前和手術(shù)后6、12、24、48 h疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)[8]對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛強(qiáng)度由0～10 cm標(biāo)尺來(lái)表示，評(píng)分越高疼痛越明顯，1～4分疼痛可以忍受為輕度疼痛;4～7分疼痛難以忍受為中度疼痛;7～10分疼痛無(wú)法忍受，妨礙正常活動(dòng)，為重度疼痛。③檢測(cè)比較兩組手術(shù)后6、24、72 h血清炎性因子及T淋巴細(xì)胞亞群水平。分別于手術(shù)后6、24、72 h抽取患者靜脈血5 ml，離心后取血清應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)炎性因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)；采用美國(guó)Sigma公司提供的單克隆抗體對(duì)標(biāo)志物進(jìn)行標(biāo)記，流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 采用不同麻醉方式聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的老年腹部手術(shù)兩組手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況比較

注：觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛

2.2手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后6、12、24和48 h，兩組VAS評(píng)分均較手術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=4.68、P<0.01,t=5.65、P<0.01,t=18.43、P<0.01,t=47.57、P<0.01;對(duì)照組：t=2.95、P=0.01,t=3.94、P<0.01,t=9.10、P<0.01,t=32.92、P<0.01)。手術(shù)后6、12、24和48 h，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組VAS評(píng)分均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)；觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方式聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的老年腹部手術(shù)患者兩組手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較分)

注：觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛；與本組手術(shù)前比較，bP<0.05

2.3手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子和T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 手術(shù)后6、24和72 h，兩組血清IL-10及TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組血清IL-6水平低于對(duì)照組，血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 采用不同麻醉方式聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的老年腹部手術(shù)兩組手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子和T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

注：觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛

3 討論

目前臨床認(rèn)為對(duì)于機(jī)體功能逐漸減弱的上腹部老年手術(shù)患者應(yīng)優(yōu)先選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，但大量病例研究表明使用此麻醉方式會(huì)使老年患者術(shù)后肺部感染的概率大幅上升，是使用非氣管插管全身麻醉發(fā)生感染的3倍[9-11]。因此，在麻醉醫(yī)師決定麻醉方式時(shí)應(yīng)根據(jù)患者身體實(shí)際情況并考慮術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷疼痛會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮及淋巴系統(tǒng)，使麻醉恢復(fù)期機(jī)體中性粒細(xì)胞趨化作用減弱，抑制單核細(xì)胞活性，從而造成術(shù)后患者對(duì)病原體免疫力減弱，增加患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生概率[12-13]。

本研究觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用全身麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛方案中減少了丙泊酚用量，從而使患者能盡早恢復(fù)自主呼吸和拔管，而越快拔管就越能降低肺部感染概率[14-15]。硬膜外麻醉能降低膈、肋間肌肉麻痹現(xiàn)象，可阻斷因術(shù)中切口等造成的損害傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)，減輕拔管對(duì)機(jī)體造成的刺激和疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)[16-20]。疼痛的誘發(fā)因素較多，單一藥物并不能有效控制術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛主要為炎性疼痛、臟器疼痛及神經(jīng)病理疼痛等[21]。多模式鎮(zhèn)痛是目前臨床控制術(shù)后疼痛的主要模式之一，廣泛應(yīng)用于四肢、腹及胸部手術(shù)并取得良好效果。推測(cè)多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)不同方法、藥物對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥物起到輔助效應(yīng)，可延長(zhǎng)藥物生物有效控制和減少傷害刺激及炎性介質(zhì)釋放，預(yù)防疼痛異化和敏感化，實(shí)現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛效果[22-23]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后6、12、24和48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活多種炎性因子，而大量炎性因子進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)對(duì)免疫功能造成影響，IL-6是促炎因子，其水平可直接表示細(xì)胞組織炎性程度。CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均可參與手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，在免疫應(yīng)答過(guò)程中T淋巴細(xì)胞是重要的核心細(xì)胞，其指標(biāo)水平可反映機(jī)體病情程度與免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后6、24和72 h，觀察組血清IL-6水平低于對(duì)照組，血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能改善老年腹部手術(shù)患者術(shù)后體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，提高其免疫功能。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能降低老年腹部手術(shù)患者疼痛程度，改善其術(shù)后體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，提高其免疫功能，利于患者恢復(fù)。