仇 琳，蘇 偉，馬世興，王勤超

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease， CKD)指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，腎臟損害病史>3個月[1-3]。全球范圍內(nèi)CKD患者已達到總?cè)丝诘?0%以上[4-5]。礦物質(zhì)和骨代謝異常是CKD的一種常見并發(fā)癥，是由于腎功能不全導致的以鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)及維生素D代謝紊亂為特征的代謝性疾病[6-8]。此類患者主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨折、骨痛、血管鈣化、行走困難、周圍神經(jīng)病變及心血管疾病等[9-10]。CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常干預(yù)的主要問題是降低患者血磷與PTH，臨床上可通過飲食控制及藥物聯(lián)合血液凈化對此類患者進行合理有效的針對性治療。本研究運用阿法骨化醇分別聯(lián)合血液透析濾過(HDF)和血液灌流(HP)治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常，分析阿法骨化醇分別聯(lián)合上述2種血液凈化方式對CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月—2017年9月在寶雞市中心醫(yī)院接受治療的符合納入及排除標準的CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常120例，根據(jù)采用血液凈化方式不同將其分為觀察組和對照組兩組各60例。觀察組男31例，女29例；年齡33～65(49.68±4.10)歲。礦物質(zhì)和骨代謝異常病程10～22(12.26±0.52)個月；透析時間14～62(36.52±2.18)個月。原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病20例，糖尿病腎病24例，慢性腎炎綜合征10例，其他6例。對照組男28例，女32例；年齡31～62(48.56±3.69)歲。礦物質(zhì)和骨代謝異常病程8～20(12.06±0.62)個月；透析時間12～60(36.24±2.14)個月。原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病18例，糖尿病腎病26例，慢性腎炎綜合征12例，其他4例。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常診斷標準[11]；②符合血液凈化標準[12];③患者和(或)其家屬對本研究知情同意，均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并血液系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病者；②合并嚴重感染及嚴重心力衰竭者；③對本研究所用藥物過敏者；④精神障礙者。

1.3治療方法 兩組均給予阿法骨化醇(生產(chǎn)廠家：浙江普洛康裕制藥有限公司，國藥準字H20020500,規(guī)格：每粒0.5 μg)沖擊量口服每次2.0 μg，每周2 次,治療12 周。觀察組進行HDF治療，采用德國貝朗Dialog+型透析機，貝朗LOP15型聚砜膜透析器，其中透析膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)每小時9.8 ml/mmHg,采用碳酸氫鈉透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L，血流量200～250 ml/min，血液透析流量500 ml/min。每次透析4 h，每周透析3次。對照組進行HP治療，采用珠海健帆生物科技有限公司HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器，首先灌流器內(nèi)注入100 mg普通肝素，靜置30 min后，與透析機器連接，0.9%氯化鈉注射液1500 ml沖洗，同時用手輕輕拍打灌流器以排除氣泡，治療過程血流量為250 ml/min，治療時間為2 h，每周3次，根據(jù)患者病情可增加相應(yīng)次數(shù)。兩組HDF和HP時均給予普通肝素抗凝。

1.4觀察指標及判斷標準 觀察比較兩組治療后3個月臨床效果，治療前和治療后3個月血清鈣、磷、PTH、骨堿性磷酸酶(BALP)、人成纖維細胞生長因子23(FGF-23)及骨保護素(OPG)水平，以及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床效果判斷標準[13]：顯效：骨異常癥狀消失；有效：骨異常癥狀得到改善，骨痛及骨質(zhì)疏松等緩解；無效：骨異常癥狀未得到緩解或加重?？傆行?顯效+有效。治療前和治療后3個月，兩組均抽取空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用Beckman AU-5800全自動生化分析儀檢測比較血清鈣、磷；應(yīng)用Maglumi 4000全自動化學發(fā)光測定儀測定比較血清PTH；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)酶聯(lián)放射免疫法測定比較血清BALP、FGF-23、OPG。不良反應(yīng)包括頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、低血壓及心律失常等。

2 結(jié)果

2.1治療后臨床效果比較 治療后3個月，觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為61.66%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.093，P<0.001)，見表1。

2.2治療前后血清鈣、磷及PTH水平比較 治療前，兩組血清鈣、磷及PTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組血清鈣水平較治療前升高，血清磷和PTH水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.534，P<0.001；t=31.186，P<0.001；t=38.150，P<0.001)。治療后3個月，對照組血清鈣及磷水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.854，P=0.395；t=1.164，P=0.247);血清PTH水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=25.298，P<0.001)。治療后3個月，觀察組血清鈣水平高于對照組，血清磷和PTH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 采用不同方法治療的慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨代謝異常兩組治療后3個月臨床效果比較[例(%)]

注：觀察組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液透析濾過治療，對照組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流治療；bP<0.01

表2 采用不同方法治療的慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨代謝異常兩組血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較

注：觀察組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液透析濾過治療，對照組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流治療；與本組治療前同一指標比較，bP<0.01

2.3治療前后血清BALP、FGF-23及OPG水平比較 治療前，兩組血清BALP、FGF-23及OPG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組血清BALP、FGF-23及OPG水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.677，P<0.001；t=16.380，P<0.001；t=24.892，P<0.001)。治療后3個月，對照組血清BALP水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.959，P=0.339)；血清FGF-23及OPG水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.978，P<0.001；t=23.839，P<0.001)。治療后3個月，觀察組血清BALP、FGF-23及OPG水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療的慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨代謝異常兩組血清BALP、FGF-23及OPG水平比較

注：觀察組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液透析濾過治療，對照組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流治療；BALP為骨堿性磷酸酶，F(xiàn)GF-23為人成纖維細胞生長因子23，OPG為骨保護素；與本組治療前同一指標比較，bP<0.01

2.4治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，兩組頭痛、惡心及嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組低血壓、肌肉痙攣及心律失常發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同方法治療的慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨代謝異常兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液透析濾過治療，對照組采用阿法骨化醇聯(lián)合血液灌流治療

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，血液凈化技術(shù)在我國臨床中應(yīng)用越來越廣泛，國家醫(yī)療政策的完善使越來越多的尿毒癥患者選擇血液凈化治療。CKD礦物質(zhì)和骨代謝異?；颊呖赏ㄟ^血液凈化作用濾去血液中的各種毒素，并調(diào)節(jié)血液內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡[14-15]。HP是將患者血液引流到灌流器后，利用吸附裝置來清除機體血液中內(nèi)源性和外源性有害物質(zhì)，達到凈化血液的效果[16-17]。常規(guī)血液透析治療很難清除類似于PTH及蛋白質(zhì)分子等大分子物質(zhì)，而血液灌流器一般采用中性合成樹脂，樹脂具有非常強的吸附能力可增加血液灌流器吸附容量提高其吸附速率，更好地清除大中分子物質(zhì)[18-19]。但血液灌流技術(shù)在對小物質(zhì)的清除上還存在一定缺陷。HDF集合了血液透析與血液濾過的優(yōu)點，能有效清除機體中小分子物質(zhì)，使透析過程中并發(fā)癥發(fā)生情況減少，讓患者生活質(zhì)量得到提高并延長其生存期，降低病死率[20-21]。HDF與普通血液透析(HD)相比，血流動力學狀態(tài)更穩(wěn)定，能清除機體中小分子物質(zhì)，提高患者耐受性，透析中不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯減少。由于HDF可清除機體中分子物質(zhì)如β2微球蛋白和PTH，有利于控制骨異?，F(xiàn)象，還能改善機體抗氧化能力，且有較好生物相容性，可增加患者脫水量并清除炎性介質(zhì)，益于患者病情改善[22-23]。阿法骨化醇聯(lián)合PTH治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異?；颊呖纱龠M鈣重吸收，降低PTH合成與釋放，同時減少骨鈣消溶，從而緩解骨和肌肉疼痛[24-25]。

本研究運用阿法骨化醇分別聯(lián)合HDF和HP治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常，觀察比較其治療效果，結(jié)果顯示，治療后3個月，觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為61.66%，觀察組總有效率明顯高于對照組；觀察組血清鈣水平較治療前升高，血清磷和PTH水平較治療前降低；對照組血清PTH水平較治療前降低；觀察組血清鈣水平高于對照組，血清磷和PTH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明經(jīng)治療后3個月，觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組血清鈣、磷及PTH水平改善明顯高于對照組，提示阿法骨化醇聯(lián)合HDF較聯(lián)合HP治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常效果好。

BALP作為一種特異性磷酸酯酶，可催化磷酸酯水解，形成高濃度磷酸鹽覆蓋在骨細胞表面，導致骨礦化發(fā)生[1，26]。PTH降低對成骨細胞刺激減少，成骨細胞降低促使BALP減少[27-28]。FGF-23在磷酸鹽代謝中起著重要作用；OPG則是腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導配體，直接影響骨代謝、血管鈣化，作為一種骨外轉(zhuǎn)化、鈣化的調(diào)節(jié)因子，可降低血管內(nèi)皮細胞的凋亡速度，增強血管對各種損失因子的抵抗力[29]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組血清BALP、FGF-23及OPG水平均較高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后3個月，觀察組血清BALP、FGF-23及OPG水平均較治療前降低，對照組血清FGF-23及OPG水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義；治療后3個月，觀察組血清BALP、FGF-23及OPG水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示阿法骨化醇聯(lián)合HDF較聯(lián)合HP治療可有效清除CKD礦物質(zhì)和骨代謝異?；颊逷TH和BALP、FGF-23、OPG等物質(zhì)，利于改善礦物質(zhì)和骨代謝異常，具有更好臨床價值?？紤]原因為本研究采用的HDF為高通量HDF治療，而高通量HDF對中大分子物質(zhì)的清除率較高，包括低分子蛋白，如β2-微球蛋白、磷，清除方式為彌散、對流和吸附三者結(jié)合。高通量HDF不僅可清除小分子物質(zhì)，還可清除中大分子物質(zhì)，故能改善骨代謝異常，從而減少或推遲透析相關(guān)的遠期并發(fā)癥。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，治療過程中，觀察組低血壓、肌肉痙攣及心律失常發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。說明阿法骨化醇聯(lián)合HDF較聯(lián)合HP治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常安全性高。

綜上所述，阿法骨化醇聯(lián)合HDF較聯(lián)合HP治療CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常效果好，且安全性高。