張紅，解忠祥，車峰遠

1 病例介紹

患者女性，53歲。因“言語不清、右側肢體活動不利1小時”入院?；颊呷朐呵? h清醒狀態(tài)下無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，僅能發(fā)簡單的單詞，能聽懂別人說話，右側肢體不能抬舉，伴頭痛，惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭暈、視物不清、意識障礙、大小便失禁及肢體抽搐，家屬急送至本院。

既往史：患者自幼因病雙足攣縮畸形（具體疾病不明），可獨立行走、生活自理；否認吸煙、飲酒史；否認高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病病史；否認家族遺傳性疾病史。已婚已育，配偶及兒子體健。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血壓130/80 mm Hg，嗜睡，反應遲鈍，不完全運動性失語，頸軟無抵抗，雙眼向左側凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，右側中樞性面舌癱，右側上、下肢肌力1級，左側肢體肌力、肌張力正常，右側Babinski征陽性，左側Babinski征陰性，雙側足下垂，雙跟腱攣縮，心肺腹檢查未見明顯異常。NIHSS評分為15分。

輔助檢查：急診查頭顱CT（2018-09-11） （圖1A）、心電圖未見明顯異常；實驗室檢查：血常規(guī)及凝血功能無明顯異常。

診療經過：患者入院后急查頭顱CT未見明顯異常，心電圖、血常規(guī)及凝血功能無明顯異常?？紤]為急性缺血性卒中且符合靜脈溶栓標準，無禁忌證，獲取家屬知情同意并簽署同意書后，給予rt-PA 50 mg（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（先予10%的劑量在1 min內靜脈推入，余量在1 h內泵完）。溶栓前患者神經系統(tǒng)癥狀體征同前，血壓130/80 mm Hg，溶栓治療開始時間距發(fā)病時間約1.5 h。溶栓過程中見少量牙齦出血，未予特殊處理，溶栓結束后患者仍訴頭痛，伴嘔吐，癥狀無進展加重，溶栓結束約1.5 h后復查頭顱CT未見顱內新鮮出血灶（圖1B）。溶栓后再次評估，患者仍嗜睡，言語不清，語言表達較前連續(xù)，頸軟無抵抗，雙眼向左側凝視，右側中樞性面舌癱，右側上、下肢肌力1級，右側Babinski征陽性，左側肢體肌力肌張力可，NIHSS評分13分。溶栓24 h后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d抗血小板治療。

圖1 溶栓前后腦CT影像

住院期間進一步完善檢查：顱腦M RI（2018-09-12）示左側基底節(jié)區(qū)、左側額顳頂枕葉多發(fā)急性腦梗死（不除外栓塞）（圖2A）；顱腦MRA（2018-09-12）未見明顯異常（圖2B）；頸部血管彩超（2018-09-12）檢查示雙側頸動脈內膜增厚，未探及明顯斑塊，右側鎖骨下動脈起始部斑塊形成（探及5.8 mm×1.6 mm等回聲斑，形態(tài)規(guī)則）；心臟彩超（2018-09-12）檢查示左心房內探及異常團塊樣回聲，大小約36 mm×21 mm，其蒂附著于房間隔，團塊回聲較均勻，輪廓清晰，邊緣欠規(guī)則，隨心動周期運動，考慮為左心房內黏液瘤。實驗室檢查：hs-CRP 13.9 mg/L，TG 1.74 mmol/L，LDL-C 3.28 mmol/L，空腹血糖、糖化血紅蛋白、Hcy正常。

患者住院10 d后出院，建議患者至心外科行手術治療。出院時查體情況：神志清，精神差，不全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側上、下肢肌力1級，右側Babinski征陽性，左側Babinski征陰性，NIHSS評分11分。出院后3個月隨訪患者，患者未行心外科手術，自出院后繼續(xù)康復治療，言語已近恢復如常，借助外物可行走，右側肢體肌力4級，日常生活尚需他人協(xié)助，mRS評分3分。

最終診斷：

急性腦梗死

（基底節(jié)區(qū)、左側額顳頂枕葉）

心源性腦栓塞

左心房黏液瘤

高脂血癥

2 討論

心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟良性腫瘤的70%以上[1]，好發(fā)于中年女性人群[2]。75%以上的黏液瘤起源于左心房，18%的黏液瘤起源于右心房，只有不到5%的黏液瘤位于雙側心房[3]。據(jù)相關文獻統(tǒng)計，心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在三方面：約70%的心房黏液瘤可出現(xiàn)心內梗阻的征象和癥狀，如心功能衰竭、呼吸困難、腹水、肝腫大和周圍水腫等表現(xiàn)[4]；30%～50%的心房黏液瘤患者中可見栓塞表現(xiàn)，包括腦栓塞、內臟及周圍血管的栓塞，栓子源自于腫瘤組織的碎裂、擴散、腫瘤表面血栓脫落[5]；10%～30%的左心房黏液瘤患者可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀[6]，通常累及大腦和視網(wǎng)膜動脈（＞50%）。心臟黏液瘤性腦梗死常為急性發(fā)作，而黏液瘤相關腦動脈瘤和黏液瘤腦實質轉移為遲發(fā)性[7]，臨床上可表現(xiàn)出視覺障礙、癲癇、偏癱、失語癥和進行性癡呆等癥狀；一些患者會出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、體重下降、易疲勞等[8]。

體積小、表面不規(guī)則、易破碎的黏液瘤更有可能發(fā)生栓塞事件[9]，栓子成分可能是瘤體表面碎片、腫瘤表面形成的血栓物質或兩者的混合物，其栓塞區(qū)域多為大腦中動脈供血區(qū)[2]。本例患者為中年女性，起病急，癥狀迅速達高峰，臨床表現(xiàn)出大血管堵塞的神經體征，經影像學證實，堵塞區(qū)域涉及顱內不同血管，符合栓塞特點。

迄今為止，黏液瘤栓塞性腦梗死的研究，多為單一的病例報告，研究者采用不同的溶栓藥物及治療方法，如靜脈溶栓、動脈溶栓及機械血栓切除術等，難以得出確切的結論。有研究報道，黏液瘤性腦梗死患者急性期靜脈溶栓治療有效，尤其適用于病理結果提示栓子為血栓成分的患者[10-11]。Carlos A.Molina等[12]的研究指出心源性腦栓塞溶栓治療早期再通率高，但再通的獲益可能會被增加的出血性轉化風險所抵消。出血風險多與患者合并的隱匿性腫瘤栓子或黏液瘤相關微動脈瘤有關[13]。不過也有報道表示，接受急性溶栓治療的黏液瘤相關腦梗死患者的出血轉化率與經靜脈rt-PA溶栓治療后的非黏液瘤相關腦梗死人群腦出血的發(fā)生率相近[10，14]。本例患者來院時處于靜脈溶栓治療窗內，按照目前急性腦梗死治療指南，首選靜脈溶栓治療，靜脈溶栓后顱腦MRA提示大血管通暢，且未發(fā)現(xiàn)顱內微動脈瘤和隱匿性腫瘤栓子存在，患者此次栓塞發(fā)生為腫瘤表面血栓物質引起可能性大，從發(fā)病到靜脈溶栓開始間隔時間短，栓子未完全機化，溶栓效果有效，并且后續(xù)無出血轉化。

圖2 溶栓后24 h頭顱MRA和DWI影像

黏液瘤性腫瘤侵犯血管壁導致動脈功能減弱后可能繼發(fā)假性動脈瘤形成，對于已知有心房黏液瘤病史的急性卒中患者，動脈內溶栓可能比靜脈溶栓更安全，因為在動脈溶栓藥物注射之前可通過DSA評估顱內是否合并動脈瘤，規(guī)避出血風險[15-16]。黏液瘤性栓子栓塞患者或合并黏液瘤相關小動脈瘤的患者可能溶栓治療效果差，機械血栓切除術在這種情況下可能風險更低，潛在的益處更大。由于心房黏液瘤患者有因腫瘤栓塞或瓣膜阻塞而猝死的危險，為預防腦血管意外復發(fā)，診斷后必須盡快手術切除，現(xiàn)階段尚無指南明確指出卒中發(fā)生到手術時間的安全間隔。Syuichi Tetsuka等[17]報告一位21歲女性左心房黏液瘤合并急性腦梗死的病例，患者沒有接受溶栓治療，而是在卒中后立即切除黏液瘤，沒有明顯的梗死擴大或出血轉化，而且短期內出現(xiàn)神經癥狀的明顯改善，因此研究者認為在非大血管栓塞或NIHSS評分低的病例中，急診左心房黏液瘤手術常能給患者帶來良好的預后。不過，在將其確認為一種有效的臨床治療手段之前，還需要對更大規(guī)模的病例研究行進一步的流行病學分析。本例患者入院時顱內大血管堵塞癥狀明顯，臨床癥狀重，一般狀態(tài)差，手術后發(fā)生梗死面積擴大可能性大，而且考慮患者對急診手術的耐受性，不適于行急診心房黏液瘤切除術，仍首選靜脈溶栓治療。

心房黏液瘤性腦梗死患者臨床表現(xiàn)符合腦栓塞特點：起病急，癥狀迅速達高峰。對于此類以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的心房黏液瘤患者，臨床醫(yī)師接診時首先考慮的是急性腦梗死的治療。此類患者在發(fā)病4.5 h以內行靜脈溶栓治療，臨床指南提示其可能獲益，本例患者支持此觀點。機械血栓切除術可應用于靜脈溶栓無效時的橋接治療，可有獲益。心房黏液瘤切除術是預防黏液瘤性腦梗死的根本方法，手術時間的選擇需結合患者的病情嚴重程度及患者的手術耐受性進行個體化處理?？傊?，黏液瘤性腦梗死的患者發(fā)病時病情重，而且可能合并心功能不全，但此類患者的治療尚無最優(yōu)的指南推薦，未來需要更大樣本量的病例進行總結分析。