藺雪梅，王芳，王靜，曹歡，逯青麗，劉仲仲，段康麗，吳松笛

卒中現(xiàn)已成為導(dǎo)致人類死亡和殘障的主要原因之一[1]。在我國，卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，也有著較高的復(fù)發(fā)率。根據(jù)我國卒中登記平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示，60%的首次卒中發(fā)病的患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于不同地域的卒中患者有著各自的特點(diǎn)，了解本區(qū)域內(nèi)患者的特征，并針對性地施治，對控制卒中的復(fù)發(fā)有著重要的意義。為此，本研究依托西安市卒中數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，分析西安地區(qū)卒中患者的特點(diǎn)，并以此構(gòu)建西安市卒中患者1年卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測模型，以期做好卒中的防控工作。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 以西安市卒中數(shù)據(jù)庫平臺(tái)[3]（數(shù)據(jù)來源于西安市四家三級(jí)甲等醫(yī)院）2016年1月1日-12月31日連續(xù)收治入院的急性卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性卒中（包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）或TIA的患者，診斷定義符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18歲；③發(fā)病到入組時(shí)間≤7 d；④已簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀的靜止性腦梗死；②非腦血管病事件，如腦腫瘤、腦外傷等；③發(fā)病至就診的時(shí)間＞7 d；④拒絕參加研究者。

1.2 方法 本研究采用多中心、前瞻性隊(duì)列研究。

1.2.1 資料收集 收集患者的基線資料，包括基本信息、既往史、入院時(shí)神經(jīng)功能評(píng)估、出院時(shí)情況等（表1）。家庭收入按人均月收入1000元以下、1000～5000元、5000元以上分為低等、中等、高等收入三個(gè)級(jí)別。吸煙分為不吸煙、戒煙、目前仍吸煙，其中目前仍吸煙定義為卒中事件發(fā)生前至少每天1根煙，連續(xù)或者累計(jì)6個(gè)月以上；戒煙指曾經(jīng)達(dá)到吸煙標(biāo)準(zhǔn)但已經(jīng)連續(xù)6個(gè)月不吸煙。飲酒分為飲酒、不飲酒，其中飲酒定義為卒中事件前每周至少飲1次相當(dāng)1兩左右白酒的標(biāo)準(zhǔn)飲酒量。其他相關(guān)危險(xiǎn)因素及既往史的定義和標(biāo)準(zhǔn)與中國人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究[5]相同。

1.2.2 隨訪 對納入研究的患者，以確診時(shí)間為起點(diǎn)，由專業(yè)隨訪人員在發(fā)病后第1、3、6個(gè)月和1年時(shí)對患者進(jìn)行電話或當(dāng)面隨訪并收集研究評(píng)價(jià)指標(biāo)，時(shí)間誤差≤7 d。失訪定義為：患者拒絕繼續(xù)參加研究或在5個(gè)工作日內(nèi)，每天電話聯(lián)系3次仍不能完成隨訪。

1.2.3 研究評(píng)價(jià)指標(biāo)及定義 研究終點(diǎn)定義為卒中復(fù)發(fā)，指隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)的急性卒中事件，包括新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損或是原有癥狀的加重，或經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在新發(fā)卒中病灶或原有卒中病灶明顯擴(kuò)大[6]，類型包括缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用易侕統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以表示，非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；不同時(shí)滿足正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析，并應(yīng)用逐步回歸前進(jìn)法建立預(yù)測模型，計(jì)算模型的靈敏度及特異度。利用易侕軟件的R程序包制作ROC曲線。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 本研究連續(xù)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共3117例。在隨訪過程中，分別于3個(gè)月失訪172例，6個(gè)月時(shí)失訪16例，1年時(shí)失訪154例，共計(jì)失訪342例（10.97%）。剔除失訪患者，最終納入研究2775例，年齡范圍為22～97歲，平均63.95±12.46歲，其中男性1719例，女性1056例。將納入研究組與失訪組在人口學(xué)特征、卒中亞型和卒中嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行比較（表1），結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為失訪屬于隨機(jī)失訪，對研究分析結(jié)果不造成影響。

2.2 卒中總體復(fù)發(fā)情況 納入研究的2775例急性卒中患者，1年隨訪結(jié)束時(shí)，總共累計(jì)復(fù)發(fā)144例。其中1月時(shí)復(fù)發(fā)65例，1～3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)35例，3～6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)23例，6個(gè)月～1年時(shí)復(fù)發(fā)21例，累計(jì)復(fù)發(fā)144例，累計(jì)復(fù)發(fā)率為5.34%（表2）。

2.3 卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型構(gòu)建 將可能與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)的變量（包括年齡、性別、民族、文化程度、家庭收入、醫(yī)保方式、吸煙、飲酒、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、心房顫動(dòng)、既往卒中、周圍血管病、住院收縮壓、住院舒張壓、出院收縮壓、出院舒張壓、心率、BMI、入院NIHSS評(píng)分、出院mRS評(píng)分、吞咽困難、合并肺炎、住院期間靜脈營養(yǎng)、入院48 h能行走、TC、TG、HDL-C、LCL-C、空腹血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸、INR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)）進(jìn)行單因素Cox回歸分析（表3），然后對P＜0.05的變量再進(jìn)行多因素Cox回歸及逐步回歸前進(jìn)法分析，最后得出西安地區(qū)卒中患者1年卒中的復(fù)發(fā)預(yù)測模型為：h（t）=h0exp（0.02900×年齡+0.83649×既往卒中+0.26683×周圍血管病+0.12887×入院NIHSS評(píng)分）（表4）。對預(yù)測模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.77，df=8，P=0.782），可以認(rèn)為該模型整體擬合良好。

2.4 卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型曲線下面積 利用易侕軟件的R程序包制作ROC曲線，并對曲線下面積進(jìn)行測量，最終得出卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.82（圖1），最佳截?cái)嘀禐?.197，此時(shí)模型的敏感度及特異度分別為0.69和0.78，總的準(zhǔn)確度為83%。

3 討論

卒中是全球?qū)е滤劳龅牡诙蟛∫?，同時(shí)也是引起患者殘障的第三位原因[1]。復(fù)發(fā)性卒中在所有卒中患者中的占比可達(dá)25%～30%，且與首次卒中患者相比，有著更高的殘障率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)后更差[1，7]。卒中的復(fù)發(fā)主要發(fā)生在卒中事件的第一年，而后隨著時(shí)間逐步下降[7-8]。因此，在卒中發(fā)生后的早期進(jìn)行干預(yù)可以有效地減少卒中的復(fù)發(fā)。眾所周知，卒中的發(fā)病率有著明顯的地域性，不同國家、同一國家的不同地區(qū)可能因?yàn)榉N族、地理位置、生活習(xí)慣等差異造成卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)情況也不盡相同[1]。建立區(qū)域性的卒中數(shù)據(jù)庫并借此分析本地卒中的發(fā)病特點(diǎn)，對于本地區(qū)卒中防控有重要意義。本研究依托西安市卒中數(shù)據(jù)平臺(tái)（數(shù)據(jù)來源于西安市家四家三級(jí)甲等醫(yī)院），對西安地區(qū)卒中的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，構(gòu)建西安地區(qū)卒中患者1年卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測模型。

表1 納入研究組與失訪組人口學(xué)及臨床特征比較

表2 卒中總體復(fù)發(fā)情況

表3 卒中復(fù)發(fā)相關(guān)單因素Cox回歸分析

接上表

表4 逐步回歸構(gòu)建西安地區(qū)卒中1年卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型

圖1 卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型的ROC曲線

本研究共納入卒中患者2775例，1年隨訪結(jié)束時(shí)，累計(jì)復(fù)發(fā)144例，累計(jì)復(fù)發(fā)率為5.34%。該結(jié)果低于中國國家卒中登記研究的1年卒中復(fù)發(fā)率（5.34%vs17.7%）[9]和其小卒中（NIHSS評(píng)分≤5分，1913例）亞組研究的1年卒中復(fù)發(fā)率（5.34%vs13.2%）[10]，同時(shí)也低于國內(nèi)福建龍巖市1年卒中累計(jì)復(fù)率（5.34%vs10.16%）[11]。與Elizabeth Callaly等[12]研究中的1年卒中累計(jì)復(fù)發(fā)率（5.34%vs8.5%）較為接近。本研究發(fā)現(xiàn)西安地區(qū)卒中1年復(fù)發(fā)率偏低，考慮與研究設(shè)計(jì)、納入的研究對象、地理差異等因素不同有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國卒中的發(fā)病率城鄉(xiāng)差異顯著，農(nóng)村居民的卒中患病率和死亡率均高于城市居民[2]。本次研究的各中心均為三級(jí)甲等醫(yī)院，對于卒中的預(yù)防治療措施相對完善，同時(shí)所納入的研究人群絕大部分為城區(qū)居民，對卒中的防控具有良好的認(rèn)知和依從性，能夠完成規(guī)律隨訪并相對規(guī)范地使用預(yù)防藥物，從而在一定程度上降低了卒中復(fù)發(fā)。

本研究基于西安市卒中患者數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，建立西安地區(qū)卒中患者1年卒中的復(fù)發(fā)預(yù)測模型為h（t）=h0exp（0.02900×年齡+0.83649×既往卒中+0.26683×周圍血管病+0.12887×入院NIHSS評(píng)分）。模型ROC曲線下面積為0.82，最佳截?cái)嘀禐?.197，敏感度及特異度分別為0.69和0.78，總的準(zhǔn)確度為83%。從該模型可以看出，西安地區(qū)卒中患者與復(fù)發(fā)相關(guān)的主要因素有年齡、既往卒中、周圍血管病史及入院時(shí)的NIHSS評(píng)分。年齡與卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性，在既往的研究中已經(jīng)多次被證實(shí)[13-14]。模型發(fā)現(xiàn)周圍血管病與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。周圍血管病常常累及多個(gè)血管范圍，病變廣泛，這類患者同時(shí)具有腦血管病的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、糖尿病及不良的生活習(xí)慣等，因此對卒中的復(fù)發(fā)有著促進(jìn)作用。提示臨床醫(yī)師需要結(jié)合病史及查體對卒中患者進(jìn)行相關(guān)的血管評(píng)估以明確是否合并周圍血管病，并針對性給予相應(yīng)的治療。模型中可見既往卒中病史也會(huì)影響卒中的復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)生卒中的患者，可能具有更多的控制不佳的危險(xiǎn)因素，同時(shí)往往也存在較為嚴(yán)重的大動(dòng)脈粥樣硬化[15]。對于既往卒中患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療和預(yù)防，如針對該患者卒中的病因來采取預(yù)防，檢測是否存在抗栓藥物的抵抗等，全面的評(píng)估現(xiàn)有治療措施，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整方案。模型還顯示入院時(shí)NIHSS評(píng)分與卒中的復(fù)發(fā)有關(guān)。NIHSS評(píng)分的高低反應(yīng)卒中患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，分值越高，提示病情越重，并且與卒中患者預(yù)后相關(guān)[16]。重癥卒中患者由于殘障顯著，極易合并各種卒中后的并發(fā)癥，且在出院后往往得不到良好的防控，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)。研究顯示，卒中患者照顧者對于卒中家庭急救措施的認(rèn)知率普遍偏低[17]。因此針對這類患者，除了住院期間疾病早期積極進(jìn)行卒中的康復(fù)訓(xùn)練外，還建議患者家屬應(yīng)接受有關(guān)于卒中知識(shí)的培訓(xùn)，掌握基本的康復(fù)方法和技能。綜上所述，本研究建立的西安地區(qū)卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型納入的相關(guān)因素較少，但敏感度和特異度相對良好，操作簡單，易于推廣驗(yàn)證，有利于早期識(shí)別和評(píng)估西安地區(qū)的卒中高?；颊?。

目前，有關(guān)于卒中復(fù)發(fā)預(yù)測的評(píng)分系統(tǒng)常用的有ABCD2、90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（recurrence risk estimator at 90 days，RRE-90）、ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESSEN risk score，ESRS）、卒中預(yù)后評(píng)估工具Ⅱ等（stroke prognosis instrumentⅡ，SPI-Ⅱ）。這些評(píng)估手段的側(cè)重點(diǎn)各有不同，ABCD2主要用于早期TIA進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；RRE-90主要用于卒中早期的復(fù)發(fā)評(píng)估；ESRS和SPI-Ⅱ主要用于卒中的長期復(fù)發(fā)評(píng)估[18-19]。這些量表評(píng)估內(nèi)容多為腦血管的危險(xiǎn)因素及卒中病因分型等，雖經(jīng)大量研究試驗(yàn)其有效性，但缺乏區(qū)域性特點(diǎn)。國內(nèi)有關(guān)卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型的研究較少，部分有關(guān)缺血性卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型的研究可能存在樣本量小、單中心研究等缺點(diǎn)，無法代表地區(qū)內(nèi)卒中患者的整體特點(diǎn)[20-21]。而本研究的最大優(yōu)勢在于首次依托大數(shù)據(jù)建立西安地區(qū)的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型，符合西安地區(qū)患者的發(fā)病特點(diǎn)，更具有針對性。

本研究也存在一定的局限性。首先是患者群存在著偏倚。由于患者多為城區(qū)居民，經(jīng)濟(jì)條件及文化水平可能相對偏高，對于卒中的認(rèn)識(shí)有一定的知識(shí)背景，依從性較好，可能會(huì)對研究結(jié)果造成影響。其次，由于西安市卒中數(shù)據(jù)庫來源于西安地區(qū)四家三級(jí)甲等醫(yī)院，對卒中的防控手段及措施相對較為規(guī)范，一定程度上減少了卒中的復(fù)發(fā)率。再次，在納入的影響卒中的相關(guān)因素里，缺乏影像學(xué)方面的評(píng)估，如MRI、CTA和血管超聲等，需通過前瞻性研究加以修訂。最后，該模型的準(zhǔn)確性需要前瞻性的研究來進(jìn)一步加以驗(yàn)證，并且隨著數(shù)據(jù)庫內(nèi)卒中患者的增多，將有更多的預(yù)測因素納入模型中，如對性別和年齡進(jìn)行分層、細(xì)化卒中病因分析等，以此逐步改進(jìn)模型，使其預(yù)測結(jié)果更加準(zhǔn)確。

【點(diǎn)睛】本研究基于西安卒中數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建西安地區(qū)卒中患者1年卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測模型，以期早期識(shí)別卒中復(fù)發(fā)的高危人群，為區(qū)域性卒中防控提供依據(jù)。