董天舒，張梅奎

遠(yuǎn)程會(huì)診從20世紀(jì)60年代誕生至今，經(jīng)歷了探索與局部試點(diǎn)應(yīng)用的第一代遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)期，走過了依托于衛(wèi)星，主要用于軍事醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程診療、災(zāi)害救治的第二時(shí)期，逐步進(jìn)入依托移動(dòng)通信、云計(jì)算技術(shù)，走進(jìn)社區(qū)和基層，提供定向、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療新時(shí)期[1-3]。中國人民解放軍總醫(yī)院在擴(kuò)充遠(yuǎn)程會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化遠(yuǎn)程繳費(fèi)路徑和加強(qiáng)資源融合等方面進(jìn)行了實(shí)踐和探索。作者總結(jié)了我國遠(yuǎn)程會(huì)診的發(fā)展和新形勢(shì)、分析遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)踐中出現(xiàn)的問題，在探索遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了關(guān)注遠(yuǎn)程早期篩查、常規(guī)檢測(cè)、診斷后轉(zhuǎn)診等建議，進(jìn)一步思考和展望，促進(jìn)了遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)能力的進(jìn)一步提升。

1 遠(yuǎn)程會(huì)診的發(fā)展和國內(nèi)新形勢(shì)

中國人民解放軍總醫(yī)院在1988年開始應(yīng)用遠(yuǎn)程會(huì)診進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，1997年建立了專責(zé)專職的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等工作?？剖医⒅?，遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)質(zhì)更類似于病例討論，交流通過電話，病例資料依靠口述，檢查化驗(yàn)單和影像資料只能由申請(qǐng)方醫(yī)師判斷和解讀，醫(yī)療效果有限，僅提供神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科2個(gè)學(xué)科的專家資源。2000年之后，建立了第一間遠(yuǎn)程會(huì)診室，配備了視頻終端，病例資料能夠通過電子郵箱傳輸給會(huì)診專家，在合適的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，遠(yuǎn)程會(huì)診可以為軍、地醫(yī)院提供疑難病會(huì)診、緊急救治等服務(wù)，此時(shí)國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)受限，各級(jí)醫(yī)院的信息化程度參差不齊，檢查化驗(yàn)和醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備不普及，難以提供遠(yuǎn)程會(huì)診所需的輔診數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程會(huì)診無法廣泛民用。

2009年，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強(qiáng)化了遠(yuǎn)程醫(yī)療在分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要作用，遠(yuǎn)程會(huì)診被作為緩解、拉近各地醫(yī)療水平差異的重要抓手而廣泛推廣?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)的日新月異更是讓“信息代替人跑路”的優(yōu)勢(shì)凸顯，各級(jí)醫(yī)院的信息化程度明顯提升使得數(shù)據(jù)傳輸便捷快速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與遠(yuǎn)程會(huì)診的積極性極大增強(qiáng)。經(jīng)過數(shù)年建設(shè)，2013年開始，我院的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)范圍迅猛擴(kuò)大，服務(wù)對(duì)象由軍隊(duì)醫(yī)院擴(kuò)展到各省市區(qū)基層醫(yī)院、“遠(yuǎn)少邊窮”地區(qū)縣醫(yī)院等1 000余所醫(yī)院，并逐步完整配備了包含內(nèi)科、外科、中醫(yī)、醫(yī)技、健康管理等全部54個(gè)臨床學(xué)科的數(shù)百名專家，形成了一張以解放軍總醫(yī)院為中心，資源輻射全國的遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)(表1)。以2018年為例，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我院為地方遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1萬余例患者直接結(jié)余總住院費(fèi)用6千余萬元(表2)；遠(yuǎn)程會(huì)診持續(xù)產(chǎn)生社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

表1 解放軍總醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診例數(shù)、學(xué)科、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況(n)

表2 2018年解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)地方醫(yī)院患者住院結(jié)余費(fèi)用情況

近年，國家遠(yuǎn)程醫(yī)療體系規(guī)劃和布局開啟，目前全國所有三甲醫(yī)院都已開通遠(yuǎn)程醫(yī)療和實(shí)現(xiàn)了貧困縣醫(yī)院全覆蓋，河南、四川、貴州、新疆等多個(gè)省及自治區(qū)的遠(yuǎn)程會(huì)診區(qū)域中心也相繼成立，這些區(qū)域中心憑借地域內(nèi)管理便利、醫(yī)保政策和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一的優(yōu)勢(shì)，以省-市-縣級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診活動(dòng)，逐漸打破了以頂級(jí)醫(yī)院為核心的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)式遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)格局。

自身逐漸壯大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和多方面行業(yè)競爭都要求我們應(yīng)具備更加豐富的學(xué)科門類、更快捷的服務(wù)路徑和穩(wěn)定的質(zhì)量保證。我院研究者通過加強(qiáng)會(huì)診的專家團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化繳費(fèi)結(jié)算路徑和資源整合，適應(yīng)發(fā)展的新局勢(shì)[4-5]。

2 遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)踐中出現(xiàn)的問題

2.1 專家團(tuán)隊(duì)組成單一 我院遠(yuǎn)程會(huì)診從主攻疑難病例起步，出診醫(yī)師均為高職及以上專家。然而在近年的工作中，會(huì)診專家反饋非疑難病例出現(xiàn)增多，不僅影響專家出診的積極性，而且不合理的占用了醫(yī)療資源；與此同時(shí)，越來越多的二級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院和私立醫(yī)院和我院聯(lián)通了遠(yuǎn)程會(huì)診，因其醫(yī)療水平和經(jīng)驗(yàn)局限，申請(qǐng)會(huì)診不僅為了解決單一病例的疑問，更是需要通過會(huì)診獲得指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，期望在交流中提高業(yè)務(wù)水平，這一點(diǎn)也正是遠(yuǎn)程會(huì)診從業(yè)者期望通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)的，助力分級(jí)診療、構(gòu)建醫(yī)療體的“傳、幫、帶”作用[6]。

2.2 醫(yī)療收費(fèi)流程混亂 遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)的特點(diǎn)是患者本人不需來申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院就診，因此，會(huì)診服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用涉及到會(huì)診專家方醫(yī)院、會(huì)診申請(qǐng)方醫(yī)院和患者三方收付費(fèi)的問題，行業(yè)內(nèi)多采用預(yù)付費(fèi)扣費(fèi)的方式處理。以我院為例，首先由遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)方醫(yī)院按年度或季度預(yù)付一定費(fèi)用，后按我院遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從申請(qǐng)會(huì)診的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的賬戶扣費(fèi)，患者根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

這種非實(shí)時(shí)的費(fèi)用核算會(huì)出現(xiàn)患者實(shí)際繳費(fèi)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)付費(fèi)、醫(yī)院預(yù)收取費(fèi)用的發(fā)票無法對(duì)賬的問題，醫(yī)院制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落實(shí)不到位，引發(fā)遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)偏高的爭議[7]。

2.3 院內(nèi)醫(yī)療資源的調(diào)度難 全軍衛(wèi)生領(lǐng)域軍民融合正向全方位多層次深化拓展，我院本部、南樓臨床部與原武警總醫(yī)院、原中國人民解放軍第304醫(yī)院、原中國人民解放軍第302醫(yī)院、原中國人民解放軍第307醫(yī)院、原海軍總醫(yī)院、原陸軍總醫(yī)院和原中國人民解放軍第309醫(yī)院經(jīng)過合并形成現(xiàn)在的解放軍總醫(yī)院。在合并之前，我院就已將原中國人民解放軍第302醫(yī)院肝病?？?、感染科以及原中國人民解放軍第304醫(yī)院燒傷科、整形科和原中國人民解放軍第307醫(yī)院中毒科、原中國人民解放軍第309醫(yī)院結(jié)核?？萍{入我院遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)?，但由于各院遠(yuǎn)程會(huì)診室建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)配置差異較大，專家只能來原院本部進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，十分不便。

3 我院開展遠(yuǎn)程會(huì)診的探索和實(shí)踐

3.1 主治醫(yī)師加入遠(yuǎn)程會(huì)診團(tuán)隊(duì) 擴(kuò)充遠(yuǎn)程醫(yī)師團(tuán)隊(duì)以適應(yīng)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)的人群需求，是解決問題的關(guān)鍵，我們將優(yōu)秀的高年資的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師引入遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師隊(duì)伍。這部分醫(yī)師群體更加年輕，能夠拉進(jìn)與各地醫(yī)師的距離；他們緊貼臨床，經(jīng)驗(yàn)與日積累，且對(duì)使用遠(yuǎn)程方式進(jìn)行首診、復(fù)診有主動(dòng)性，這樣的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)增強(qiáng)了遠(yuǎn)程會(huì)診的親和力、影響力，為遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)科發(fā)展培養(yǎng)了一只有潛力的隊(duì)伍。擴(kuò)充之后，全院現(xiàn)有200余名副高職及以下醫(yī)師加入遠(yuǎn)程會(huì)診團(tuán)隊(duì)，人員占團(tuán)隊(duì)的45.4%，提供醫(yī)療服務(wù)占總量的28.4%，可滿足各級(jí)遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的會(huì)診需求。

3.2 遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)納入醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng) 我院通過醫(yī)療、門診、掛號(hào)收費(fèi)各部門的共同探索，理順遠(yuǎn)程繳費(fèi)流程，研發(fā)遠(yuǎn)程會(huì)診計(jì)價(jià)系統(tǒng)并與醫(yī)院繳費(fèi)系統(tǒng)融合，將遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)納入門診醫(yī)療收費(fèi)管理。申請(qǐng)與我院遠(yuǎn)程會(huì)診患者個(gè)人可通過醫(yī)院掛號(hào)軟件遠(yuǎn)程建立門診ID號(hào)，用軟件自行繳費(fèi)，再由掛號(hào)收費(fèi)科為個(gè)人開具遠(yuǎn)程掛號(hào)費(fèi)發(fā)票。上述繳費(fèi)形式自2018年底年試運(yùn)行以來表現(xiàn)平穩(wěn)，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)支付。

將遠(yuǎn)程會(huì)診納入門診醫(yī)療收費(fèi)管理在全國、全軍尚屬首次，不僅費(fèi)用的透明度增加，改善就醫(yī)體驗(yàn)，并且收繳費(fèi)的操作步驟減少，患者和遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的滿意度提高，是我院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的舉措。

3.3 資源共享互通 通過合理調(diào)度可使我院醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡(luò)更好的服務(wù)全國患者。為此，我們首先對(duì)8個(gè)醫(yī)學(xué)中心的遠(yuǎn)程會(huì)診相關(guān)配置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，縮小各中心遠(yuǎn)程會(huì)診水平和工作要求、操作流程的差異；下一步是將各中心所有專家納入遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)?，通過預(yù)約制遠(yuǎn)程會(huì)診排班進(jìn)行資源調(diào)度，把專家留在醫(yī)療崗位上，充分使用臨床和遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，不僅做到醫(yī)療資源內(nèi)部的一體化和融合，也為多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、多學(xué)科應(yīng)急救治提供有力條件。

4 思考和展望

隨著我國居民醫(yī)療意識(shí)和健康要求不斷提升，我們不斷嘗試遠(yuǎn)程會(huì)診更多應(yīng)用的可能，對(duì)各醫(yī)療體來說，運(yùn)用遠(yuǎn)程會(huì)診會(huì)診后進(jìn)行轉(zhuǎn)診和接收，應(yīng)用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)向各級(jí)醫(yī)院輸送經(jīng)驗(yàn)和方法，傳授技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，都可以提升下級(jí)醫(yī)院水平，將患者留在本地，踐行“分級(jí)診療”的內(nèi)涵；遠(yuǎn)程會(huì)診可以更加關(guān)注疾病的遠(yuǎn)程篩查、病理檢查和早期預(yù)防，例如與街道、社區(qū)、干休所開展遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)常規(guī)化監(jiān)測(cè)，與老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程慢性病指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以求降低醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)；采用更加智慧的服務(wù)交付模式，例如研究遠(yuǎn)程會(huì)診的無縫互操作，讓醫(yī)療可獲得、可負(fù)擔(dān)，讓病歷信息更準(zhǔn)確、更完整，會(huì)診更便利，從而獲得更有利的醫(yī)療決策[8-10]。