李曉 李麗芹 侯蕾 陸群

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指因各種原因所致腎臟結構改變與功能障礙的一種進展性臨床綜合征，我國患病率在10.1%～18.7%，嚴重威脅患者身心健康與生命安全[1]。相關研究表明，由于缺乏對疾病足夠的認知、自我管理能力的低下、現行醫(yī)療保險報銷制度的制約，我國慢性腎臟疾病有效治療僅為7.5%[2]。CKD作為一種終身性疾病，提高患者自我管理能力是延緩疾病進展的關鍵，有效的社會支持則能起到事半功倍的效果[3]。來源于家庭系統理論的家屬支持是社會支持的重要組成部分，家庭系統理論認為，家庭成員之間具有天然互動的功能，一個成員能夠對其他成員認知、情感及行為產生互相性、多維性的影響[4]。但由于家屬缺乏專業(yè)知識及支持經驗，往往需要通過醫(yī)護人員進行專業(yè)指導。護士作為我國護理工作的主體，如何通過護士主導的家屬支持更好地作用于CKD的護理管理中，目前文獻報道尚不多見。本文以自我管理能力為切入點，分析基于護士主導的家屬支持在CKD患者護理干預中的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月-2017年12月我院收治的272例CKD患者為研究對象，納入標準：(1)均符合CKD臨床實踐指南(K/DOKI)[5]相關CKD診斷標準。(2)臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。(3)年齡≥18歲。(4)具有正常溝通交流能力。排除標準：(1)合并精神疾病或認知功能障礙者。(2)聽力、視力障礙等影響正常交流者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各136例，其中觀察組中途退出2例，隨訪脫落4例；對照組中途退出4例，隨訪脫落6例。最終實際納入病例256例。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、CKD分期、文化程度、家庭人均月收入等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 給予CKD患者常規(guī)家屬支持，圍繞本次研究重點制定“CKD自我管理健康教育手冊”，包括社會心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理等。(1)心理管理：給予患者更多的心理疏導與情感支持，緩解患者焦慮、抑郁情緒；鼓勵患者多與親戚朋友交往，積極走入社會。(2)飲食管理：指導家屬給予低蛋白飲食，少食生冷、油炸食物，禁食辣椒、胡椒、芥末等刺激性食品。(3)治療管理：提醒監(jiān)督患者遵醫(yī)服藥、疾病觀察、并發(fā)癥預防、定期檢查等。(4)軀體活動管理：與患者一起制定適宜的運動與休息方案，指導患者量力而行進行適度運動，如散步、太極拳等；鼓勵監(jiān)督患者戒煙、戒酒。

1.2.2觀察組 給予基于護士主導下的家屬支持干預。(1)組建護士主導家屬支持干預小組：小組成員包括主治醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、康復訓練師1名、護士8名，組織學習CKD、自我管理等相關知識，查閱國內外相關文獻，查找經循證醫(yī)學支持的CKD家屬支持證據，評估患者及患者家屬CKD管理能力，制定院內院外家屬支持方案。(2)家屬CKD健康教育：圍繞“CKD自我管理健康教育手冊”，編制心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理等內容相關的健康教育情景故事視頻(5～10 min/個)，采用集中講座(住院期間不低于3次，60～90 min/次)、個體輔導的方式對患者家屬進行健康教育，以增強患者家屬CKD疾病認識和管理能力水平。(3)暢通護士-家屬支持溝通渠道：家屬支持管理中，強調護士在家屬支持的引領作用，護士給予患者家屬支持指導，患者家屬負責監(jiān)督協助患者進行自我管理，并及時向護士報告患者自我管理中存在的問題。(4)組建微信群：邀請患者家屬加入，指定小組2名護士定期編輯發(fā)送CKD患者照顧知識每3 d發(fā)1條，鼓勵家屬積極提出在照顧患者過程中遇到的問題，每周集中挑選家屬感到困惑或感興趣的話題在群內展開討論。(5)組織家屬支持同伴干預小組：邀請有一定組織能力、管理效果較好的患者家屬現身說法，介紹家屬照顧經驗。(6)隨訪指導：采用門診隨訪、微信隨訪(上午08∶00～10∶00，下午18∶00～20∶00)、電話隨訪(2次/月，10～15 min/次)、家庭訪視(1次/2個月，15～20 min/次)等方式進行隨訪，隨訪期間，除了解患者自我管理能力執(zhí)行情況外，也將家屬支持作為隨訪管理內容，了解家屬支持情況，給予現場指導。

1.3觀察指標 (1)自我管理能力：干預前及隨訪6個月后，采用自制“CKD自我管理能力量表”進行測評，包括社會心理管理(5條目)、飲食管理(12條目)、治療管理(9條目)、軀體活動管理(5條目)等4個維度共31個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，分值越高，自我管理能力越好。量表經6位專家3次檢驗并通過預調查，證明具有良好的內部一致性：Cronbach′s α為0.845。(2)腎功能：干預前及隨訪6個月后，采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎小球濾過率(GFR)等指標。(3)主要終點事件：統計兩組隨訪期間進入終末期腎病、心肌梗死、惡性心律失常、缺血性腦卒中、出血性腦卒中等主要終點事件的發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組患者干預前后自我管理能力評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后自我管理能力評分比較 分

注：與本組干預前比較，*P<0.05，△P<0.01。

2.2兩組患者干預前后腎功能指標比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后腎功能指標比較

注：與本組干預前比較，*P<0.01。

2.3主要終點事件 觀察組發(fā)生缺血性腦卒中2例，對照組發(fā)生缺血性腦卒中2例，終末期腎病3例。兩組缺血性腦卒中等主要終點事件發(fā)生率比較差異無統計學意義(1.54% vs 3.97%)(χ2=1.420,P>0.05)。

3 討論

3.1基于護士主導下的家屬支持有助于促進CKD患者自我管理能力的養(yǎng)成 CKD是一種進展性臨床綜合征，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘率高的特點，已成為世界范圍內重大公共健康問題[6]。作為一種終身性疾病，在積極治療的同時，提高患者自我管理能力是防治成敗的關鍵[7-8]。社會支持在慢性疾病管理中占據著重要的位置，對于促進患者自我管理能力的養(yǎng)成效果值得肯定[9]。家屬作為患者最親近、最信賴的群體，是社會支持的重要組成部分，在提高其慢性疾病管理能力方面發(fā)揮著重要作用。相關研究[10]表明，因心理因素、疾病認知、管理技能、生活壓力等多方面因素的影響，我國慢性疾病管理中家屬支持水平普遍低下，表現為“心有余而力不足”。對于慢性疾病患者，尤其是出院慢性疾病患者，家屬支持是其主要管理形式，因此，如何構建以護士為主導的家屬支持管理模式，以提高家屬支持管理能力，更好地服務于慢性疾病患者管理，已成為目標護理干預研究的熱點問題之一。本研究在充分評估CKD患者、患者家屬管理能力的基礎上，以“CKD自我管理健康教育手冊”為藍本，組織編輯以心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理為主題的情景故事，采用集中講座、個體輔導、微信支持、隨訪支持等不同形式的護士支持方式，結果表明：觀察組患者社會心理管理、飲食管理、治療管理、軀體活動管理得分均明顯高于對照組，充分表明基于護士主導下的家屬支持，有助于促進CKD患者自我管理能力的養(yǎng)成。

3.2基于護士主導下的家屬支持有助于改善CKD患者腎功能 CKD患者臨床主要表現為腎功能減退，BUN、Scr、GFR均是檢測腎功能的有效指標。相關研究[11-12]表明，CKD患者血清BUN、Scr異常升高，GFR明顯降低，且升高、降低程度與臨床分期明顯相關。有研究[3]認為，自我管理干預能夠提高CKD患者遵醫(yī)行為、康復訓練、心理調節(jié)等效果，改善腎功能。本研究中，集中講座、個體輔導、微信支持、隨訪支持等均能提高患者家屬疾病認知和管理技能，護士-家屬支持溝通渠道則明確了護士、家屬在患者疾病管理中的職責，也有利于患者家屬對患者管理的規(guī)范性。本研究結果可見，干預后觀察組患者BUN(4.84±0.75)mmol/L、Scr(74.65±10.24)μmol/L，明顯低于對照組，而GFR(92.45±11.26)mL/min明顯高于對照組，與患者自我管理能力評分有良好的匹配性，表明基于護士主導下的家屬支持有助于改善CKD患者的腎功能。本研究中，觀察組主要終點事件發(fā)生率略低于對照組，但兩組發(fā)生率比較差異無統計學意義。

綜上所述，基于護士主導的家屬支持應用于CKD患者管理中，能夠提高患者自我管理能力，改善腎功能。需要指出的是，本研究中護士主導的家屬支持方案僅僅圍繞患者的自我管理能力展開，干預內容較為簡單，如何構建基于護士主導的家屬支持系統，仍需要后續(xù)研究中不斷拓展與完善。此外，由于文化背景高的家屬多數有固定工作，參與家屬支持的家屬教育背景多數偏低，但即便如此，本研究也顯示出基于護士主導的家屬支持對改善CKD患者相關指標的肯定效果。我們建議，不僅僅是護士，醫(yī)院延伸護理、社區(qū)養(yǎng)老機構等社會力量也應廣泛參與，為家屬提供更深入、更廣泛的支持，從而獲得最佳的干預和支持效果。