劉黎明 楊子權(quán)

子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)期后女性，均可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。兩者的鑒別主要依賴子宮內(nèi)膜活檢，但有時因取材困難或取材不足而難以確診。MRI是女性盆腔疾病診斷的主要影像檢查方法之一，在評估子宮內(nèi)膜疾病方面的價值得到臨床廣泛認可[1]。目前國內(nèi)外研究證明MRI對子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷準確性高[2]，但也有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜癌的MRI強化特征及DWI檢查的ADC值有部分重疊[3-5]。本研究旨在通過回顧性分析一組經(jīng)手術(shù)病理證實的子宮內(nèi)膜息肉和早期子宮內(nèi)膜癌病人的MRI平掃影像，探討其特征性MRI表現(xiàn)，以期提高臨床對兩者的術(shù)前鑒別準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年3月—2018年11月術(shù)前行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為子宮內(nèi)膜息肉和早期子宮內(nèi)膜癌的女性病人資料，其中宮體子宮內(nèi)膜息肉病人39例，年齡25～84歲，平均（55.8±15.3）歲；早期子宮內(nèi)膜癌病人 32例，年齡35～82 歲，平均（58.8±9.6）歲，2 組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.970，P＞0.05）。 2 組病人最常見的臨床主訴為絕經(jīng)后陰道出血，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)光團和盆腔腫物。

1.2 設(shè)備與方法 采用西門子公司ESSENZA 1.5 T超導MR設(shè)備，8通道Body Matrix相控陣線圈。病人仰臥位，腹帶加壓以減輕呼吸運動偽影的影響。采集橫斷面和矢狀面常規(guī)T2WI及脂肪抑制序列影像，掃描參數(shù)：快速自旋回波序列（fa st spin echo，F(xiàn)SE），TR/T E （3200～6000ms/85～140ms）；F OV 24cm×30cm；矩陣 320×256；層厚 5～7 mm，間距 1～2 mm；回波鏈長度15。橫斷面和/或矢狀面DWI影像，掃描參數(shù)：單次激發(fā)平面回波成像 （echo planar image,EPI）序列，按各向同性施加擴散敏感梯度磁場，取b值為0和 1 000 s/mm2；層厚 5 mm，層間距 0；FOV 28 cm×28 cm；矩陣 128×128；NEX=1。 橫斷面常規(guī) T1WI及脂肪抑制序列影像，掃描參數(shù)：TR/TE（450～600 ms/7～10 ms）；FOV 32 cm×32 cm；矩陣 512×512；層厚 5～7 mm，層間距 1～2 mm。

1.3 影像分析 由2位具有10年以上MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同分析，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。于PACS報告工作站上對病變進行測量。于矢狀面T2WI上測量內(nèi)膜厚度，即病變前后徑。在T2WI上觀察并記錄2組病變內(nèi)部信號特征 （低信號纖維核心和高信號小囊）；DWI上測量病變信號強度值并計算其與正常肌層的差值，以判斷病變良惡性；記錄T2WI和DWI上病變周圍是否有線樣高信號。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。采用獨立樣本t檢驗比較2組病人年齡、病變大小及相對信號強度值。采用Pearson卡方檢驗比較2組病人MRI信號特征。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組病人的平均內(nèi)膜厚度間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。比較DWI上病變與子宮肌層信號強度差值，子宮內(nèi)膜息肉低于子宮內(nèi)膜癌（P＜0.05）。T2WI上子宮內(nèi)膜息肉多見高信號小囊和低信號纖維核心且多于子宮內(nèi)膜癌（P＜0.05）。2組病人T2WI及DWI上均可見病變周邊線樣高信號，子宮內(nèi)膜息肉較子宮內(nèi)膜癌更多見（P＜0.05）。 詳見表 1、圖 1、2。

3 討論

正常子宮內(nèi)膜具有動態(tài)變化的特性，受病人年齡、經(jīng)期狀態(tài)、經(jīng)期階段等影響，因此宮腔病變的影像學評價具有一定的挑戰(zhàn)性。許多良性和惡性子宮內(nèi)膜病變可累及宮腔，導致宮腔出現(xiàn)異常，且宮腔良惡性病變影像表現(xiàn)多樣，部分重疊。Bakir等[6]的研究顯示，部分子宮內(nèi)膜息肉于DWI上呈高信號，與子宮內(nèi)膜癌鑒別困難。陳等[4]的研究也顯示部分子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的動態(tài)增強方式亦有重疊。為減少對比劑的使用并降低對比劑腎病的發(fā)病可能性，本研究著重探討T2WI和DWI影像特征對子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷價值。

3.1 MR信號特征分析 組織學上，子宮內(nèi)膜息肉含有3種不同的成分，包括含有致密纖維或平滑肌組織的基質(zhì)、厚壁血管和子宮內(nèi)膜腺體。子宮內(nèi)膜息肉的MRI特征能夠反映其組織學特征，致密纖維組織基質(zhì)表現(xiàn)為T2WI低信號纖維核心，子宮內(nèi)膜腺體表現(xiàn)為T2WI高信號小囊[7]。鄧等[5]研究發(fā)現(xiàn)，部分子宮內(nèi)膜癌病灶內(nèi)亦可見T2WI高信號囊變區(qū)及T2WI低信號纖維核心，但其出現(xiàn)率要低于子宮內(nèi)膜息肉。本研究結(jié)果亦顯示，子宮內(nèi)膜癌中T2WI高信號囊變區(qū)及低信號纖維核心的出現(xiàn)率遠低于子宮內(nèi)膜息肉，是鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉的重要影像特征。

表1 2組間T2WI及DWI特征比較

圖2 子宮內(nèi)膜癌。A圖，矢狀面T2WI上可見宮腔內(nèi)不均勻稍高信號腫塊，其內(nèi)有低信號纖維核心，周邊無線樣高信號；B圖，矢狀面DWI上結(jié)節(jié)呈不均勻高信號，周邊無線樣高信號。

國內(nèi)外研究[4-6]均顯示DWI的ADC值有助于鑒別子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌，但ADC值的測量需在專用工作站上進行。本研究探討了在日常PACS報告工作站上測量病變的相對信號強度來鑒別子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌，發(fā)現(xiàn)兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義，與ADC值的研究結(jié)果相似。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在T2WI和/或DWI上，子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌的部分病變周圍可見線樣高信號，該征象在子宮內(nèi)膜息肉的出現(xiàn)率更高。Fornasa等[8]的研究顯示子宮內(nèi)膜于T2WI及DWI上均呈高信號。子宮內(nèi)膜癌是子宮內(nèi)膜組織的局限性增生，含有不等量的腺體、基質(zhì)和血管，突入宮腔生長[9]，因此這種線樣高信號可能代表了正常子宮內(nèi)膜。

3.2 研究不足 首先，本研究為回顧性研究，未能探討平掃MRI參數(shù)術(shù)前鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的準確性。其次，本研究僅評估了T2WI和DWI鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的價值，未進行MRI增強檢查。Hase等[10]發(fā)現(xiàn)MRI動態(tài)增強檢查早期，子宮內(nèi)膜息肉強化方式可分為3型：整體強化、部分強化和無強化；總體強化方式亦可分為3型：快速伴持續(xù)明顯強化、持續(xù)漸進性強化和持續(xù)輕度強化。而子宮內(nèi)膜癌的強化方式多表現(xiàn)為早期強化，隨后緩慢消退[4]。今后應(yīng)對平掃MRI檢查難以準確鑒別的病人行增強MRI檢查以進一步明確診斷。再次，本研究未對病變DWI相對信號強度值與ADC值之間的相關(guān)性進行分析。

3.3 小結(jié) 子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn)各具特征，部分子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn)相似而易導致誤診，T2WI及DWI上病變周圍線樣高信號有助于兩者的鑒別診斷。