徐珍娥 華子瑜 朱 珉 韋 紅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒童感染免疫重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

假性醛固酮減少癥（pseudohypoaldosteronism，PHA）是一種罕見的表現(xiàn)為鹽皮質(zhì)激素抵抗的遺傳性疾病，又稱Cheek-Perry 綜合征，由Cheek 和Perry 于1958年首次報(bào)道，是一種發(fā)生于嬰兒期的結(jié)腸、汗腺、唾液腺等多器官失鹽綜合征[1]。臨床表現(xiàn)為低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒，血漿腎素活性和醛固酮水平升高，分泌液中鈉/鉀比例增加，但是腎小球?yàn)V過率和腎上腺功能正常，鹽皮質(zhì)激素治療無效，補(bǔ)充氯化鈉或采用離子交換療法有助于改善病情。PHA 相對(duì)罕見，發(fā)病率約為1/800000[2-3]。本文回顧分析2例新生兒PHA患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，8天，G4P2，足月，出生體質(zhì)量3 069 g，Apgar評(píng)分不詳。因精神反應(yīng)差1天、抽搐1次入院，主要表現(xiàn)為少吃、少哭、少動(dòng)，表情淡漠，抽搐表現(xiàn)為雙眼凝視，持續(xù)1～2秒自行緩解，無發(fā)熱，無腹瀉、腹脹，無尿量減少。入院體格檢查：體溫正常，心率65 次/min，呼吸66 次/min，血壓測(cè)不出，四肢冰冷，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒，體質(zhì)量2.5 kg。立即給予心肺復(fù)蘇、生理鹽水?dāng)U容等搶救治療，心率好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鍪镜外c血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。經(jīng)補(bǔ)鈉、葡萄糖酸鈣和胰島素、腹膜透析等治療后好轉(zhuǎn)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：促腎上腺素皮質(zhì)激素（ACTH）68 pg/mL，皮質(zhì)醇788 nmol/L，尿素氮8.5 μmol/L，17-羥孕酮、孕酮、總睪酮無異常，血常規(guī)、肝腎功能、血降鈣素原無異常，醛固酮仰臥位測(cè)定＞100.0 ng/dL，腎素仰臥位測(cè)定＞500.0 μIU/mL，尿常規(guī)無異常。腎臟超聲無異常?；純喝朐汉蠼?jīng)補(bǔ)液治療，尿素氮很快恢復(fù)正常。臨床考慮診斷假性醛固酮減少癥。家族中無相似疾病家族史。出院后繼續(xù)口服濃鹽水、枸櫞酸鈉及降鉀樹脂治療。隨訪至患兒6月齡，體質(zhì)量6.3 kg，電解質(zhì)無異常，神經(jīng)行為發(fā)育無異常。

例2，女，11天，G2P2，足月，出生體質(zhì)量3 300 g，Apgar 評(píng)分10 分。因精神反應(yīng)差5 天、抽搐1 次入院，主要表現(xiàn)為少吃、少哭、少動(dòng)、表情淡漠，有抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，無發(fā)熱，無腹瀉、腹脹。入院體格檢查：體溫正常，心率90～160 次/min，呼吸66 次/min，收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）90/61 mmHg，體質(zhì)量2.77 kg，四肢冰冷，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒。給予腹膜透析、胰島素、葡萄糖酸鈣、生理鹽水?dāng)U容等搶救治療后明顯好轉(zhuǎn)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：ACTH 72 pg/mL（參考值10～60 pg/mL），皮質(zhì)醇798 nmol/L，17-羥孕酮、孕酮、總睪酮無異常，血常規(guī)、肝腎功能、血降鈣素原無異常，醛固酮仰臥位測(cè)定＞100.0 ng/dL，腎素仰臥位測(cè)定＞500.0 μIU/mL，尿常規(guī)無異常，腎臟超聲無異常。臨床考慮假性醛固酮減少癥。家屬要求放棄治療后，因高鉀血癥死亡?；純焊改傅牡谝惶槟行?，2 年前出生，日齡13 天時(shí)也因少吃、少哭入院，后搶救無效死亡。

為進(jìn)一步明確診斷及分型，在知情同意的前提下，采集例1 患兒及父母、姐姐的EDTA 抗凝血通過DNA 提取、文庫(kù)構(gòu)建、測(cè)序等一系列方法進(jìn)行基因分析。結(jié)果示SCNN1G基因復(fù)合雜合突變，c.1413（exon 10）G＞A（p.G 1u 548 lys），來源其母親；c.1642（exon 13）G＞A（p.Trp 471 Stop,179），來源于其父親，導(dǎo)致氨基酸無義突變p.W 471 X,179（p.Trp 471 Stop,179）（NM_001039）（由于剪輯突變導(dǎo)致原來的第471 氨基酸，色氨基酸突變成了終止密碼子，此后還有179 個(gè)氨基酸無法翻譯），這兩個(gè)突變位點(diǎn)均為首次報(bào)告，無人群分布頻率。借助Provean、SIFT、Polyphen2-HVAR、Polyphen2-HDIV、Mutationtster等蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)出第1個(gè)突變位點(diǎn)變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響：保守性及蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)有害，由PP3升級(jí)而來，其Mutation taster危害性預(yù)測(cè)為disease causing automatic，核酸保守性預(yù)測(cè)（GERP）為D（4.88）。借助Provean、SIFT、Polyphen2-HVAR、Polyphen 2-HDIV、Mutationtster 等蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)出第2 種突變位點(diǎn)變異對(duì)基因(基因產(chǎn)物)有影響：保守性及蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)有害，其Mutation taster危害性預(yù)測(cè)為disease causing（0.999996），核酸保守性預(yù)測(cè)（GERP）為D（5.22）。根據(jù)臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果最終診斷為多臟器型常染色體隱性遺傳性PHA1（autosomal recessive，arPHA1）。其父母均為攜帶者，雜合子父母無急慢性疾病，特別是未發(fā)現(xiàn)皮膚濕疹、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)激素增高。在這個(gè)家系中沒有發(fā)生鹽流失的事件，患兒是家系中唯一一個(gè)臨床發(fā)病者?；純航憬?歲，健康?；蚍治鼋Y(jié)果見圖1、2。例2患兒家屬要求放棄治療，并拒絕行基因檢測(cè)。

2 討論

從PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索已報(bào)道的PHA 1 病例，檢索時(shí)間從1990 年1 月1日至2018 年12月30日。PubMed 檢索式為“（systemic pseudohypoaldosteronism type 1”；以CBM 為例，中文檢索式為“假性醛固酮減少癥I型or Cheek-Perry綜合征”。采用主題詞和自由詞結(jié)合方式檢索，篩選出確診的多臟器型PHA 1 病例的文獻(xiàn)，排除重復(fù)報(bào)道病例。其中有10篇英文文獻(xiàn)報(bào)道由于NR3C2基因病變引起的腎型adPHA1（autosomal recessive，arPHA1），但是由于腎型adPHA1發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，有學(xué)者提出了一種可能性，即一些繼發(fā)性PHA1可能具有adPHA1，因此除外adPHA 1 病例，本文只納入多臟器型PHA 1病例的文獻(xiàn)。

圖1 SCNN1G-1413基因編碼

圖2 SCNN1G-1642 基因編碼

共檢索到符合要求的中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)13篇[4-26]，包括本研究報(bào)告，共有40例PHA1型患兒。其中男19例、女21例；發(fā)病日齡7～21天，平均發(fā)病日齡（9.4±8.28）天；家族中有類似癥狀病史6例（15.0%）；有食欲減退或拒乳等喂養(yǎng)困難表現(xiàn)38 例（95.0%），反應(yīng)差40例（100%），嘔吐21例（52.5%），腹瀉20例（50.0%），皮疹15例（37.5%），酸中毒38例（95.0%），血鉀增高40例（100%），低血鈉40例（100%)，脫水38例（95.0%），體質(zhì)量不增37 例（92.5%）。早期誤診19例（47.5%）。多數(shù)患兒急性期有代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥，而ACTH、睪酮、17-羥孕酮正常，部分患兒有腎前性腎功能受損表現(xiàn)。所有患兒急性期均有血腎素及醛固酮異常增高。入院診斷為新生兒敗血癥10例（25.0%），新生兒肺炎9例（22.5%），先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥12例（30.0%），抽搐待查3例（7.5%），新生兒低血糖1例（2.5%）；入院診斷不詳5例（12.5%）。這些數(shù)據(jù)表明此病臨床表現(xiàn)沒有特異性，容易誤診及漏診。

40例患兒中4例放棄治療，其余患兒接受口服補(bǔ)充氯化鈉、枸櫞酸鈉，降鉀樹脂和血液凈化等治療。臨床治愈4 例，病情穩(wěn)定18 例，病情不穩(wěn)定14 例。本文報(bào)道的2例，1例臨床治愈，1例死亡。臨床治愈指通過藥物治療，隨訪期間未再出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、休克、體質(zhì)量不增等情況，復(fù)查所有指標(biāo)無異常；病情平穩(wěn)指未再出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、休克、體質(zhì)量不增等情況；病情不穩(wěn)指時(shí)有發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺炎等情況[19]。

根據(jù)遺傳學(xué)及臨床特點(diǎn)PHA 分為PHA 1 及PHA2。PHA2又稱Gordon綜合征、家族性高血鉀高血壓，是一種極為罕見的常染色顯性遺傳病，其確切的發(fā)病率不清楚，臨床上主要表現(xiàn)為高血鉀和高血壓，伴有代謝性酸中毒和低血漿腎素水平，同時(shí)腎小球?yàn)V過率常，其他表現(xiàn)還有身材矮小、肌痛、周期性麻痹、牙齒異常及高鈣尿[20]。

PHA 1 又可分為常染色體隱性遺傳性（arPHA 1）和adPHA 1，又稱為多臟器型及腎型PHA 1，多臟器型由ENaC 變異引起。在這種情況下，癥狀通常很嚴(yán)重，并持續(xù)到成年。含有ENaC 的許多器官，包括肺、腎、結(jié)腸、汗腺和唾液腺，都存在鈉轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷；腎型鹽的丟失僅限于腎臟，失鈉并不嚴(yán)重，病變局限于腎臟，表現(xiàn)為脫水、低鈉血癥和高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。隨年齡增長(zhǎng)有自行緩解的趨勢(shì)，很少引起死亡，發(fā)病機(jī)制可能與鹽皮質(zhì)激素受體（MLR）基因突變有關(guān)[21]。人MLR基因有10個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子。迄今為止，人類NR3C2基因發(fā)生了50多個(gè)突變已經(jīng)描述了引起rPHA 1 的原因，可能由于其功能未完全喪失，其癥狀比較輕微，隨著其年齡增長(zhǎng)，其癥狀逐漸緩解。常染色體隱性遺傳性即多臟器型比較少見，失鈉較嚴(yán)重，預(yù)后不佳，其發(fā)病機(jī)制是ENaC 各亞單位的基因突變導(dǎo)致氨基酸的改變。ENaC 是由α、β 和γ 亞基組成的多聚體，可重吸收Na+，對(duì)維持Na+平衡、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血壓很重要，α、β、γ亞基分別由SCNN1A（12p13.31）、SCNN1B（16p12.1）和SCNN1G（16p12.1）編碼[25]，ENaC 主要分布于腎臟遠(yuǎn)曲小管、呼吸道、外分泌腺、結(jié)腸遠(yuǎn)端和皮膚等的上皮組織。多臟器型PHA1表現(xiàn)為脫水、低鈉血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂，也可合并呼吸道感染、膽汁淤積和皮疹等。另外PHA1也需注意與暫時(shí)性假性醛固酮減少癥進(jìn)行鑒別，后者可繼發(fā)于嬰兒尿路感染、阻塞性腎病、反流性腎病、腎發(fā)育不良或小腸切除術(shù)后，經(jīng)適當(dāng)治療原發(fā)病后，醛固酮反應(yīng)性可恢復(fù)正常，本研究中2例患兒均除外了暫時(shí)性假性醛固酮減少癥。

40 例PHA1型患兒中，男19 例、女21 例，無明顯的性別差異；其臨床表現(xiàn)也沒有特異性，死亡原因往往是因?yàn)槲茨芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)的休克及高鉀血癥。新生兒休克是一種以組織灌注不足為特點(diǎn)的動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的病理生理狀態(tài)，由于PHA 1 的ENaC 異常，醛固酮調(diào)節(jié)作用消失，導(dǎo)致機(jī)體不能保水、保鈉，即使機(jī)體存在嚴(yán)重脫水，仍沒有尿量減少，因而難以早期發(fā)現(xiàn)。因此，需要結(jié)合患兒體質(zhì)量、皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等全面判斷。對(duì)于高鉀血癥應(yīng)該在積極補(bǔ)充鈉鹽基礎(chǔ)上，及時(shí)行血液凈化、胰島素、葡萄糖酸鈣、堿化血液、聚磺苯乙烯口服等治療，維持血鉀穩(wěn)定[22-23]。

PHA 1 臨床上以補(bǔ)充食鹽為主要治療手段，部分患兒需用碳酸氫鈉糾正酸中毒。治療有效的指標(biāo)為失鹽狀態(tài)糾正，渴感恢復(fù)，生長(zhǎng)發(fā)育恢復(fù)正常。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及高鉀狀態(tài)，盡早做出正確的診斷并及時(shí)進(jìn)行處理，可以大大降低病死率[24]。

由于多臟器型PHA1罕見，基因型和表型之間的關(guān)系尚不明確，尤其是缺乏足夠的病例，另外可能是由于醛固酮調(diào)控的鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)在機(jī)制的復(fù)雜性，涉及不同信號(hào)通路的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)以及復(fù)雜的腎臟代償機(jī)制。缺乏α、β、γ亞基的小鼠可以提示其重要作用。缺乏α亞單位的小鼠在40小時(shí)內(nèi)死亡，缺乏β或γ ENaC的動(dòng)物在48小時(shí)內(nèi)死于嚴(yán)重的功能性疾病，與PHA 1 臨床表現(xiàn)相似的腎損害，該疾病的嚴(yán)重程度取決于腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管鈉的重吸收障礙的嚴(yán)重程度，如果僅有集合管的aENaC的缺失，鈉重吸收的障礙，仍可以維持鈉-鉀平衡，即使給予鈉、水的限制，鉀的額外補(bǔ)充后仍可以保持平衡；但是當(dāng)遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞缺乏aENaC，就會(huì)出現(xiàn)脫水、低鈉血癥、高鉀血癥等典型PHA1癥狀。在鼻黏膜及近端及遠(yuǎn)端的肺臟也有ENaC的表達(dá)，并被糖皮質(zhì)激素所調(diào)節(jié)；在肺中，ENaC參與空氣-細(xì)胞界面細(xì)胞外液體的調(diào)控，調(diào)節(jié)跨上皮肺泡鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)，即對(duì)肺泡腔的液體的運(yùn)輸；氣道中ENaC活性的變化是不同呼吸道疾病當(dāng)中重要的發(fā)病機(jī)制，如囊性纖維化和早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；而在囊性纖維化、ENaC 活性增加導(dǎo)致氣道黏液分泌減少和纖毛運(yùn)輸減少，全身PHA 1 患者ENaC 活性缺失導(dǎo)致氣道表面液體的增加。

最近的一項(xiàng)研究探討了不同aENaC突變對(duì)腎素-醛固酮系統(tǒng)的影響及患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[25]。3例患者aENaC純合突變表現(xiàn)為身材矮小，生長(zhǎng)不良，伴有青春期明顯延遲，相比之下，一個(gè)復(fù)合雜合突變的患者呈現(xiàn)正常生長(zhǎng)。這些結(jié)果顯示在多系統(tǒng)PHA 患者中，病情的輕重取決于ENaC 功能損傷程度。如果在生后第1 周此病沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，多系統(tǒng)PHA 1 可導(dǎo)致新生兒死亡，然而如果能夠早期診斷，這些患者可能過著接近正常的生活。

35 例（包括本文1 例）患兒進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ENaC基因存在不同類型突變，27例SCNN1A突變（20例純合突變，7例雜合突變），5 例SCNNIB突變（均為純合突變），3 例SCNN1G突變（包括本文報(bào)道的1 例純合突變，另2 例雜合突變）。4 例放棄治療死亡的病例中，均為SCNN1A突變，3 例純合突變，1 例雜合突變。因此或許可以推論，SCNN1A，即α 亞基可能是ENaC的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，該基因型突變的患兒癥狀嚴(yán)重。有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，如果能夠得到證實(shí)，可能最終有助于為這些患者找到更簡(jiǎn)單、更有效的治療方法[26]。