朱 會 束曉梅

遵義醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科（貴州遵義 563003）

結(jié)核病是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，我國是結(jié)核病高發(fā)國家之一。10%的結(jié)核感染可發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）結(jié)核感染[1]。CNS結(jié)核最常見的類型為結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM），多發(fā)性（粟粒性）腦結(jié)核瘤、脊髓結(jié)核瘤少見，尤其是脊髓結(jié)核瘤僅占結(jié)核病的0.2/萬，同時合并腦和脊髓結(jié)核瘤者，即使在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)也很罕見[2]?；仡檱鴥?nèi)外類似的兒童病例報道，僅有7例[3-9]。本文回顧分析1例多發(fā)性腦及脊髓結(jié)核瘤合并TBM 及粟粒性肺結(jié)核患兒的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外多發(fā)性腦及脊髓結(jié)核瘤的兒童資料進行分析。

1 臨床資料

患兒，男，8 歲，因反復頭痛2 個月收入遵義醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科。患兒頭痛為前額部持續(xù)性疼痛，伴非噴射性嘔吐，病后納差、盜汗、體質(zhì)量減輕。否認結(jié)核病接觸史及既往結(jié)核病史。否認飲用生水、食用生魚蝦肉類食品的習慣。體格檢查：體溫36.8℃，心率92 次/min，呼吸26 次/min，血壓92/60 mmHg，體質(zhì)量17 kg，身高109 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.3 kg/m2；神萎，心、肺、腹無異常；無顱神經(jīng)受累體征，頸項強直，四肢肌力及肌張力正常，腱反射無異常，克氏征（+），巴氏征（－），余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、C反應蛋白等均無異常，血沉47 mm/h，血清獲得性免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；皮膚結(jié)核菌素試驗（TST）陰性。外周血及腦脊液T細胞酶聯(lián)免疫斑點法檢測結(jié)核桿菌（T-SPOT.TB）陽性。10 天內(nèi)3 次腰穿，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）生化、常規(guī)未見異常。結(jié)核分枝桿菌PCR陰性，CSF抗酸染色及墨汁染色均陰性，CSF培養(yǎng)無細菌生長。外送CSF寄生蟲循環(huán)抗體（囊蟲、曼氏裂頭蚴、包蟲、肺吸蟲、弓形蟲）陰性。眼底鏡檢查未見異常。肺CT符合急性粟粒性肺結(jié)核（圖1A）。頭顱及頸椎核磁共振（MRI）增強掃描：雙側(cè)大、小腦半球、腦干、部分腦室、腦池、右側(cè)視束及頸髓內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強化，符合腦及脊髓多發(fā)結(jié)核瘤改變（圖2）。結(jié)合病史，T-SPOT.TB（+），考慮診斷：多發(fā)性腦及脊髓結(jié)核瘤并結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核。

圖1 治療前后肺部CT 表現(xiàn)

圖2 治療前腦及頸髓MRI-T1WI 增強掃描

入院第3 天開始予抗結(jié)核治療：異煙肼15 mg/(kg·d)靜脈滴注，利福平10 mg/(kg·d)口服，吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)口服，鏈霉素20 mg/(kg·d)肌肉注射，聯(lián)合地塞米松0.5 mg/(kg·d)×2周。4天后患兒頭痛緩解，腦膜刺激征轉(zhuǎn)為陰性。2周后復查胸部CT示右肺上葉病變縮小，空洞消失（圖1B）；地塞米松改為潑尼松1.5 mg/(kg·d)口服（2個月內(nèi)逐漸減停）。1個月后出院，異煙肼改為口服（劑量同前）。療程滿2個月后，停用鏈霉素及吡嗪酰胺，繼續(xù)使用異煙肼及利福平治療至18個月。2個月后復查頭顱MRI（圖3）：顱內(nèi)病灶明顯縮小，數(shù)量變少，增強掃描強化結(jié)節(jié)消失。1年后腦和頸椎MRI 提示病灶完全消退。隨訪2 年無復發(fā)，無后遺癥。

圖3 治療2 個月后腦及頸髓MRI-T1WI 增強掃描

2 討論

應用PubMed數(shù)據(jù)庫、Google學術(shù)、Medline生物醫(yī)學、Cochrane循證醫(yī)學、CNKI、萬方、VIP數(shù)據(jù)庫等檢索公開發(fā)表的兒童腦多發(fā)性（粟粒性）結(jié)核瘤合并脊髓結(jié)核瘤文獻，發(fā)現(xiàn)7例，加上本例，共8例患兒，年齡9月～17歲，男性5例、女性3例。2例累及視束，2例合并TBM。7例亞急性或慢性起病，1例急性起?。怀纠?，7例均有脊髓受壓表現(xiàn)，但均無明顯顱內(nèi)占位表現(xiàn)。5例合并粟粒性肺結(jié)核（或肺結(jié)核）；1例在診斷TBM 后，抗結(jié)核治療11 周后出現(xiàn)多發(fā)性腦及脊髓結(jié)核瘤；1例抗結(jié)核治療中出現(xiàn)新增結(jié)核瘤。8例患兒抗結(jié)核治療后均恢復良好（表1）。

約10%的結(jié)核感染可累及CNS，CNS 結(jié)核的主要形式為TBM，多發(fā)性（粟粒性）腦結(jié)核瘤少見，合并脊髓結(jié)核瘤更少，多由血行播散型肺結(jié)核播散引起，病灶多見于皮髓質(zhì)交界處（與腦組織的血管分布相關(guān)），可分布在幕上、幕下及腦干[1,2]。少數(shù)腦結(jié)核瘤合并TBM 及腦積水，可能是由于鄰近腦室壁的結(jié)核病灶破入腦室，引起急性蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應形成TBM[10]。

CNS 結(jié)核瘤大多為單發(fā)，多發(fā)者少見[3]。腦結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)多樣，粟粒性分布的腦結(jié)核瘤可能缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，容易延誤診治，導致預后不良。臨床上以癲癇、頭痛最常見，大多伴有嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)[11]。癲癇多為局灶性發(fā)作，其他表現(xiàn)包括顱神經(jīng)受累所致的視力損害、面癱，可有眼肌麻痹、共濟失調(diào)、肌張力障礙、肢體無力、精神異常等，其臨床癥狀與受累部位有關(guān)[9,11]。若合并TBM 可有腦膜刺激征及意識障礙。脊髓結(jié)核瘤因脊髓受壓出現(xiàn)各種脊髓功能損害，表現(xiàn)為亞急性脊髓病，如進行性對稱或非對稱肢體無力及直腸、膀胱功能障礙，受累平面以下感覺障礙等[12-13]。腦結(jié)核瘤累及視路（視交叉、視束、視神經(jīng)）者極其罕見，常伴有不同程度的視力損害，甚至造成不可逆的失明[7,14]。本例患兒僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激征陽性，無視力損害、腦干功能損害、局灶神經(jīng)功能損害及脊髓受累表現(xiàn)。

腦結(jié)核瘤MRI增強掃描具有一定的特征性，粟粒性腦結(jié)核瘤增強后主要表現(xiàn)為幕上、幕下多發(fā)彌漫性分布病灶，以灰白質(zhì)交界區(qū)最多，病灶呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化，大小趨于一致（多為2～3 mm），少數(shù)可合并TBM及腦積水，多有血行播散型肺結(jié)核[17]。臨床上需與腦轉(zhuǎn)移瘤及腦囊蟲病鑒別。脊髓結(jié)核瘤MRI表現(xiàn)為脊髓內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的長T1長T2信號，以多發(fā)更常見，脊髓可以表現(xiàn)為略有增粗，增強后為結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化，應與脊髓缺血、脊髓炎及多發(fā)性硬化、脊髓內(nèi)腫瘤、脊髓內(nèi)膿腫鑒別[9]。本例患兒符合上述表現(xiàn)，其中頸髓內(nèi)見2個病灶，因未對脊髓其他層面掃描，不能排除脊髓多發(fā)病灶的可能。

診斷CNS 結(jié)核感染，結(jié)核菌病原學檢查非常重要，但傳統(tǒng)病原學檢查陽性率不高，如CSF 抗酸桿菌染色陽性率僅為10%～20%；CSF 培養(yǎng)陽性率36%～81.8%，且結(jié)核菌生長緩慢，需約8 周時間，限制了其臨床應用；使用PCR方法對CSF核酸檢測敏感性也不高[15]。新技術(shù)可能提高檢查的陽性率，Meta分析顯示，血液及腦脊液中T-SPOT陽性結(jié)果對TBM診斷的靈敏度為80%及76%，特異度為74%及83%[16]。故CNS-TB診斷難以獲得病原學證據(jù)，臨床醫(yī)師仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學特點、顱外結(jié)核證據(jù)、抗結(jié)核治療有效等綜合判定。

CNS 結(jié)核感染需要早期抗結(jié)核治療，尤其TBM的預后取決于早期診斷及盡早治療，文獻報道抗結(jié)核治療開始時間的不同導致預后差別極大，甚至幾天的延遲都可能導致預后的極大差異，權(quán)衡利弊延遲治療的后果明顯大于“不適當治療”的后果[11]。本例患兒綜合分析臨床表現(xiàn)、CSF及外周血T-SPOT.TB（+）、神經(jīng)影像學、肺影像學特征和抗結(jié)核治療有效，明確診斷為腦多發(fā)性（粟粒性）結(jié)核瘤及脊髓結(jié)核瘤合并結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療18個月，隨訪2年無復發(fā)，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

表1 多發(fā)性腦結(jié)核瘤合并脊髓髓內(nèi)結(jié)核瘤8例臨床表現(xiàn)及療效

結(jié)核瘤以抗結(jié)核治療為主，因手術(shù)可引起病灶播散及致死性腦膜炎。抗結(jié)核藥物的療程及聯(lián)用方案尚不統(tǒng)一。從本例及文獻回顧中，推薦療程18 個月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇（或鏈霉素）聯(lián)用2～6 個月，其中異煙肼和利福平應再使用12～16 月，聯(lián)合應用類固醇藥物抗腦水腫治療4～8周。當抗結(jié)核治療無效、診斷不明、嚴重的進行性神經(jīng)功能損害時才需手術(shù)。

綜上，兒童多發(fā)性腦結(jié)核瘤合并脊髓結(jié)核瘤是一種罕見病。早期可以無癥狀或癥狀輕微，急性期往往以脊髓結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)為主。MRI增強掃描是結(jié)核瘤診斷、定位及評價療效的首選檢查。治療以抗結(jié)核治療為主，早期診斷、及時治療可改善預后。