閻 瀾，呂權(quán)真，魯仁義，王 彥，姜遠(yuǎn)英

(海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院軍特藥研究中心，上海 200433)

臨床藥物治療學(xué)是研究藥物預(yù)防和治療疾病的理論和方法的學(xué)科，作為基礎(chǔ)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科之一，是一門強(qiáng)調(diào)實(shí)踐應(yīng)用的課程[1-2]。海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，在第3學(xué)年已經(jīng)學(xué)過(guò)藥理學(xué)，初步掌握了藥物作用、作用機(jī)制等知識(shí)，迫切需要繼續(xù)學(xué)習(xí)合理用藥方面的知識(shí),故在第4學(xué)年開(kāi)設(shè)了臨床藥物治療學(xué)，但目前藥學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)臨床藥物治療學(xué)的學(xué)習(xí)效果一般。一方面原因是學(xué)生學(xué)習(xí)這門課的積極性普遍不高，投入的精力不足；另一方面原因是教學(xué)內(nèi)容偏重臨床思維理論知識(shí)的傳授，而有關(guān)實(shí)際應(yīng)用不足。相對(duì)于80學(xué)時(shí)的理論授課，見(jiàn)習(xí)實(shí)踐僅30學(xué)時(shí)，并且學(xué)生沒(méi)有充分利用這些學(xué)時(shí)開(kāi)展專業(yè)實(shí)踐，見(jiàn)習(xí)期間學(xué)習(xí)、了解的病種和用藥方案有限。如何在教學(xué)中增強(qiáng)學(xué)生對(duì)本課程的感性認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，是亟待解決的問(wèn)題[2]。本文提出一些正在實(shí)施和即將實(shí)施的教改見(jiàn)解，以提高教學(xué)質(zhì)量，獲得更好的教學(xué)效果。

1 合理調(diào)整理論教學(xué)內(nèi)容

由于藥學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)藥物的學(xué)習(xí)偏重于根據(jù)藥物制劑、藥物作用特點(diǎn)的分類方法，而臨床用藥實(shí)際過(guò)程中是按照疾病種類來(lái)選擇藥物的，因此在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中，要不斷強(qiáng)化“以疾病為綱，合理用藥”的思路。海軍軍醫(yī)大學(xué)選用的教材是人民衛(wèi)生出版社出版的國(guó)家規(guī)劃教材《臨床藥物治療學(xué)》，由姜遠(yuǎn)英教授主編，現(xiàn)已第4版印刷。該教材分為總論和各系統(tǒng)疾病的藥物治療，其中總論部分介紹藥物治療的一般原則及基本過(guò)程、藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用、疾病對(duì)臨床用藥的影響、特殊人群的臨床用藥等，在第4版中增加了藥物基因組學(xué)、詢證醫(yī)學(xué)與藥物治療，以及抗菌藥物的合理應(yīng)用等內(nèi)容。在各論中，以疾病為綱，分別介紹神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒感染，以及急性中毒的藥物治療。根據(jù)以往授課經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)組對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，縮減、合并部分課時(shí)，同時(shí)增加了變態(tài)反應(yīng)性疾病、侵襲性真菌感染的藥物治療，以順應(yīng)臨床用藥需求的變化。

由于教材編寫時(shí)依據(jù)的治療指南在不斷更新，因此教學(xué)組會(huì)根據(jù)臨床治療的最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)，調(diào)整相關(guān)疾病的藥物治療原則，授予學(xué)生最新的知識(shí)，以避免傳授內(nèi)容滯后的問(wèn)題。同時(shí)，為了培養(yǎng)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維，改善學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐工作脫節(jié)的現(xiàn)狀，我們針對(duì)疾病譜，介紹各類疾病的發(fā)生發(fā)展、癥狀體征，重點(diǎn)介紹疾病的治療原則，參考衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的臨床路徑，以及藥物選擇的方向和策略。在治療藥物的選擇和使用方面，除了介紹常用藥物的種類和藥理作用外，我們著重講解這些藥物的藥品不良反應(yīng)(ADRs)、藥物相互作用，以及用藥注意事項(xiàng)等。

例如，在“內(nèi)分泌疾病的藥物治療”章節(jié)，我們會(huì)介紹胰島素的儲(chǔ)存注意事項(xiàng)、使用方法及皮下注射原則等知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)臨床藥物服務(wù)內(nèi)容有初步認(rèn)識(shí)。同時(shí)，我們會(huì)講解經(jīng)典口服降糖藥二甲雙胍作為2型糖尿病首選藥物的優(yōu)勢(shì)及其消化系統(tǒng)ADRs。其次，通過(guò)比較，闡述傳統(tǒng)降糖藥包括磺脲類、格列奈類、噻唑烷酮類藥物的主要ADRs，即引起體重增加和較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而新型降糖藥包括α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑則很少引起體重增加或低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床推薦的二線藥物。

在侵襲性真菌感染性疾病的藥物治療章節(jié)，從疾病的發(fā)生出發(fā)，我們會(huì)講解深部真菌感染往往會(huì)侵犯機(jī)體免疫功能受損、降低或缺失的患者，比如接受實(shí)體器官移植、骨髓移植患者，接受放療、化療的腫瘤患者以及長(zhǎng)期臥床的患者等，強(qiáng)調(diào)侵襲性真菌感染的早期發(fā)現(xiàn)、臨床確診非常困難，因而注重對(duì)臨床特征的辨別，做好預(yù)防治療和經(jīng)驗(yàn)治療，并且一旦用藥，用藥時(shí)間往往持續(xù)幾個(gè)月。因此，在授課時(shí)，我們會(huì)重點(diǎn)講述經(jīng)典抗真菌藥物的ADRs、藥物相互作用等。

2 加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)

理論授課時(shí)，一般采取灌輸式講授，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的效率往往較低。以往藥學(xué)學(xué)生在畢業(yè)后從事臨床藥學(xué)工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)知識(shí)儲(chǔ)備少，無(wú)從下手，不知道怎么查詢治療途徑或指南?！笆谥贼~，不如授之以漁”。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，一方面通過(guò)在課堂上針對(duì)典型疾病，采用臨床病例討論教學(xué)的方式，初步訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維[3]。另一方面，我們結(jié)合課外作業(yè)的形式，要求每位學(xué)生切身實(shí)踐，讓學(xué)生有目的地針對(duì)一種疾病查詢相關(guān)指南，認(rèn)真閱讀指南，了解治療原則、藥物治療原則及如何選藥，了解指南在實(shí)踐中的價(jià)值，要求學(xué)生針對(duì)某種疾病的藥物治療方法撰寫綜述，并開(kāi)展“學(xué)員講堂”。這極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

藥學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)的重點(diǎn)應(yīng)偏重于藥物的使用。對(duì)于臨床專業(yè)學(xué)生而言，興趣點(diǎn)集中在臨床實(shí)踐中復(fù)雜病情或者臨床癥狀的診斷、鑒別過(guò)程。藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要掌握臨床思維，應(yīng)偏重于藥物的使用，包括恰當(dāng)?shù)倪x藥、合理的使用、避免出現(xiàn)ADRs、ADRs的處理這幾個(gè)方面。一般而言，臨床實(shí)際工作中選藥是臨床醫(yī)師的職責(zé)，藥師應(yīng)側(cè)重其他幾個(gè)方面，而這幾個(gè)方面正是藥學(xué)專業(yè)學(xué)生發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)的方向。牢固掌握合理用藥原則，可以使藥師更好地融入治療團(tuán)隊(duì)發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)。因此，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，增加一些案例實(shí)踐教學(xué)，從真實(shí)病例中分析治療的方法，了解病人診療的全過(guò)程和轉(zhuǎn)歸，熟悉診療過(guò)程中各學(xué)科合作的方式，更好地去貼近臨床工作實(shí)際。

除了在課堂上采用豐富的教學(xué)手段，我們還設(shè)置了30學(xué)時(shí)醫(yī)院見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，由臨床藥師帶教，參與問(wèn)診，了解用藥方案調(diào)整等。以往學(xué)生分別在心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等主要科室見(jiàn)習(xí)，由于總的實(shí)踐時(shí)間有限，造成了走馬觀花的教學(xué)，不利于學(xué)生理解和記憶。目前，我們采用分組教學(xué)的形式，每組學(xué)生分別在臨床主要科室見(jiàn)習(xí)，對(duì)一種常見(jiàn)病的病史采集、診斷過(guò)程、治療用藥、用藥調(diào)整以及疾病轉(zhuǎn)歸等過(guò)程進(jìn)行深入了解，并增加藥歷書寫、病例討論和分析的實(shí)踐操作，讓學(xué)生在書寫文案的過(guò)程中熟悉實(shí)踐要求，從而進(jìn)一步細(xì)致地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和能力。這種實(shí)踐教學(xué)方法受到臨床帶教藥師和學(xué)生的普遍認(rèn)可。

3 線上線下混合式教學(xué)

利用智能手機(jī)、“用藥助手”APP等手段提高臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)效果已取得了較好成效，并有相關(guān)報(bào)道[4]。本教研室教學(xué)團(tuán)隊(duì)建成了臨床藥物治療學(xué)教學(xué)網(wǎng)站(http://ywzlx.smmu.edu.cn)，目前訪問(wèn)量已達(dá)22 500多次，內(nèi)容包括視頻資源、教學(xué)課件、教學(xué)團(tuán)隊(duì)、學(xué)科介紹、病例分析、教學(xué)動(dòng)態(tài)、教學(xué)通知等，內(nèi)容豐富。網(wǎng)站每周更新教學(xué)資源，增加臨床藥物治療的最新進(jìn)展，轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于藥品使用規(guī)范的公告等。此外，經(jīng)過(guò)教師嚴(yán)格篩選和審核，還在網(wǎng)站刊登學(xué)員撰寫的疾病相關(guān)藥物治療的綜述文章。截至2019年2月，網(wǎng)站已經(jīng)收到2013～2015級(jí)藥學(xué)專業(yè)本科學(xué)生來(lái)稿60余篇，極大地鍛煉了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使網(wǎng)站真正成為本校臨床藥物治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中師生溝通交流的重要平臺(tái)。

本教學(xué)團(tuán)隊(duì)還建設(shè)完成了《臨床藥物治療學(xué)》慕課(massive open online course，MOOC)，在人衛(wèi)慕課平臺(tái)開(kāi)放學(xué)習(xí)。課程知識(shí)體系科學(xué)，精選10章，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒感染性疾病等的藥物治療。每章分3～6節(jié)，分別講解一種常見(jiàn)疾病的藥物治療；每節(jié)細(xì)分1～6個(gè)知識(shí)點(diǎn)授課，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)視頻時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)10 min；累計(jì)102個(gè)視頻，總時(shí)長(zhǎng)697 min。課程參考上述《臨床藥物治療學(xué)》教材及最新臨床治療指南，介紹每種疾病的概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷，重點(diǎn)講解疾病的治療原則、治療藥物種類、作者機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)、ADRs、藥物相互作用，以及針對(duì)不同情況如何合理選擇藥物。特別加入了本教材特色內(nèi)容“藥物基因組學(xué)與臨床用藥知識(shí)”，強(qiáng)調(diào)藥物靶點(diǎn)、代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白多態(tài)性與藥物反應(yīng)的關(guān)系，讓學(xué)生了解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，推進(jìn)個(gè)體化治療?！杜R床藥物治療學(xué)》慕課課程于2016年建成并上線，現(xiàn)已開(kāi)課7個(gè)學(xué)期，共有來(lái)自“中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟”220多家高校的學(xué)生與社會(huì)學(xué)習(xí)者近6200人學(xué)習(xí)，也是本校臨床藥物治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中師生溝通交流的重要平臺(tái)之一。

4 小 結(jié)

多年來(lái)，在教學(xué)過(guò)程中，我們不斷探索適合藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床藥物治療學(xué)教學(xué)內(nèi)容和方法，今后我們還將根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)、學(xué)生的需要，進(jìn)一步完善教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)效果。與美國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展相比，國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)教育仍處于起步階段。藥理學(xué)和臨床藥物治療學(xué)是美國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)的核心課程，需要2個(gè)學(xué)年的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，學(xué)生在畢業(yè)前一個(gè)學(xué)年到醫(yī)院各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)踐，進(jìn)而保證臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)效果[5]。國(guó)內(nèi)臨床藥物治療學(xué)的課時(shí)安排相對(duì)較少，主要依靠課堂講授，很難讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握紛繁復(fù)雜的用藥知識(shí)，因此可以通過(guò)強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)和線上、線下混合式教學(xué)的方式增加學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)踐，使學(xué)生更好地融會(huì)貫通課堂教授的學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)而提高其臨床服務(wù)能力。