林玉枝 蒲永潔

廈門大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361000

泌尿外科多發(fā)性疾病領(lǐng)域，腎結(jié)石占較高比例，臨床以腰部程度不等的絞痛、酸脹等為主要表現(xiàn)，嚴重威脅到患者身心健康[1-2]。腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）為現(xiàn)階段重要對腎結(jié)石治療的技術(shù)，有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復進程迅速等多項優(yōu)點[3]。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)式具侵襲性操作性質(zhì)，患者易有應激反應產(chǎn)生，影響到配合依從性，增加感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生風險[4-5]。品管圈活動為一項新型護理管理模式，是由具相近、相同或互補特征的工作場所的人員自發(fā)組成的團體，通過系列的質(zhì)量控制、改進，以起到持續(xù)增強服務(wù)質(zhì)量的目的[6-7]。將此項活動用于臨床護理工作，具一定前瞻性。本研究對所選腎結(jié)石患者采用MPCNL 治療，在術(shù)后開展品管圈管理，取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月～2018年11月我院收治 的100 例腎結(jié)石MPCNL 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組中，男27 例，女23 例；年齡33～75 歲，平均（41.3±9.6）歲；其中鑄形結(jié)石9 例，腎盂結(jié)石13 例，上盞結(jié)石14 例，下盞結(jié)石14 例。對照組中，男26 例，女24 例；年齡35～77 歲，平均（41.9±9.3）歲；其中鑄形結(jié)石8 例，腎盂結(jié)石15 例，上盞結(jié)石13 例，下盞結(jié)石14 例。納入標準：①經(jīng)CT 和腎臟超聲檢查確診；②其他重要臟器無明顯異常；③均自愿參加簽署知情同意書。排除標準：①合并精神障礙者；②合并慢性腎病及凝血機制障礙者；③合并腎解剖畸形或腎腫瘤者。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2 方法

對照組術(shù)后應用泌尿外科常規(guī)護理方案，如注意事項告知、健康指導等。觀察組術(shù)后應用品管圈護理管理模式，具體內(nèi)容如下。①構(gòu)建品管圈活動小組：由9 名護理人員組成，其中護士6 名，為組員；護士長1名，為組長；主管護士2 名，為副組長。②確定圈主題：參考醫(yī)院政策，依據(jù)圈能力、圈活動的迫切性、可行性，應用腦力激蕩法，設(shè)定圈名及主題。本圈名為“MPCNL 術(shù)后快速康復”，主題為分析對康復進程造成影響的因素，如并發(fā)癥及疼痛等，以針對性開展干預。③護理要點：a.心理護理。主動與患者交流，告知手術(shù)必要性及操作中可能出現(xiàn)的不適、應對技巧等，以克服患者恐懼心理；請同類型預后恢復理想的患者現(xiàn)身說法，以促患者主觀能動性發(fā)揮。b.疼痛干預。依據(jù)疼痛程度，給予鎮(zhèn)痛藥物個體化應用，教會患者轉(zhuǎn)移注意力、有效放松的方法，也可用音樂療法、物理療法等非藥物鎮(zhèn)痛方案。c.并發(fā)癥防范。密切監(jiān)測生命體征，對留置導管定時查看，確保導管通暢，對引流袋及時更換，體溫恢復正常，可將造瘺管拔除。④健康指導：囑患者遵醫(yī)用藥，術(shù)后5 d 在規(guī)范指導下，鼓勵患者功能鍛煉。完善延續(xù)性護理，用微信等公眾平臺，對出院后注意事項跟蹤強調(diào)。⑤改進護理措施：副組長負責，對護理記錄予以整理，召開會議討論，總結(jié)經(jīng)驗并提出問題，文獻查閱，從醫(yī)院自身實際出發(fā)，對解決措施制定，嚴格落實。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間；比較兩組護理質(zhì)量及疼痛程度；比較兩組水電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。評價標準：護理質(zhì)量用自擬考察量表評估，包括健康宣教、環(huán)境管理、行為規(guī)范、心理護理等內(nèi)容，總分100 分，所獲值越高，護理質(zhì)量越佳。疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分評定，以0～10 分為評估分數(shù)，分值越低，疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)質(zhì)量的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)操作時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)質(zhì)量的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)質(zhì)量的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值61.8±11.7 130.2±24.2 17.993 0.000 46.1±11.3 65.2±5.4 10.783 0.000 5.2±1.7 9.3±1.9 11.371 0.000

2.2 兩組護理質(zhì)量評分及VAS 評分的比較

觀察組護理質(zhì)量評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護理質(zhì)量評分及VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組護理質(zhì)量評分及VAS 評分的比較（分，±s）

組別 護理質(zhì)量評分 VAS 評分觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值98.2±1.5 81.2±2.7 38.919 0.000 1.2±0.2 2.7±0.4 23.717 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組水電解質(zhì)紊亂1 例，發(fā)熱2 例，出血3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.383，P＜0.05）。

3 討論

MPCNL 現(xiàn)在我國已漸趨成熟，其安全性和有效性已被臨床認可，但在取石中，受多種因素影響，也有一定的出血與感染風險。出血由通道擴張、碎石器械操作誘導所致，而感染與灌洗液存在量多、手術(shù)時間過長等因素相關(guān)。腎結(jié)石為大量細菌載體，若患者腎盂壁完整，無損傷發(fā)生，則對細菌有較強抵抗力，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，因有穿刺、碎石等操作，可對正常腎盂壁結(jié)構(gòu)造成破壞，進而誘導感染事件發(fā)生。感染時，患者以程度不等的發(fā)熱為表現(xiàn)，情況嚴重者，還可休克而死亡，故對臨床護理質(zhì)量有更高的要求。

近年來，隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高，護理模式漸趨多元。品管圈活動為新型護理管理措施之一，其強調(diào)全員在護理活動中參與，依據(jù)主題將圈內(nèi)成員主動性、積極性充分調(diào)動，協(xié)同合作，查找護理中現(xiàn)存問題，制定改進對策，以達到預期護理目標[8-9]。本研究中，觀察組對患者開展品管圈活動行護理管理，①構(gòu)建品管圈小組保障工作開展的規(guī)范性和系統(tǒng)性[10-11]。②設(shè)立圈名及主題，依據(jù)術(shù)后最突出的影響康復問題，如疼痛和并發(fā)癥等，設(shè)立圈名“MPCNL 術(shù)后快速康復”，設(shè)立主題內(nèi)容，即并發(fā)癥和疼痛預防和干預技巧，以優(yōu)化護理措施，加快康復進程[12-13]。③落實具體的護理措施，如心理護理利于構(gòu)建和諧護患關(guān)系，方便各項護理措施順利實施；行疼痛干預可在降低疼痛程度的同時提高機體舒適度，促使其積極參與康復全程；行健康指導可幫助患者建立正確的生活行為。持續(xù)改進干預，可進一步增強護理質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對照組，護理質(zhì)量評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與毛池容[15]研究結(jié)果一致。在后者的研究中，針對觀察組所選MPCNL 術(shù)實施品管圈護理，與對照組常規(guī)護理比較，觀察組出血、發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對照組為30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

分析品管圈活動在腎結(jié)石MPCNL 術(shù)后的應用優(yōu)勢，品管圈護理模式重視協(xié)同合作，全員參與，依據(jù)活動主題對圈內(nèi)所有成員主動性和積極性予以調(diào)動，以簡單易行的管理模式對原因進行查找，并制定對策以發(fā)揮對疾病預后的改善作用。品管圈活動可通過質(zhì)量策劃－控制－改進等系列操作增強護理服務(wù)質(zhì)量。將品管圈用于MPCNL 術(shù)，可通過優(yōu)化手術(shù)前后相關(guān)護理方案，對術(shù)后恢復進程予以促進，使康復進程明顯縮短。本研究中，還將疼痛評分納于品管圈活動，對疼痛程度實時評價。藥物鎮(zhèn)痛合理結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方案，開展個體化鎮(zhèn)痛護理。還重視患者心理狀態(tài)的改善，與患者積極主動溝通，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除心理陰影，發(fā)揮緩解疼痛的作用。加強心理護理，利于醫(yī)患關(guān)系的有效建立，對增強患者遵醫(yī)依從，減少了出血量，縮短手術(shù)時間，為術(shù)后切口的快速愈合提供了理想條件，進而使住院和術(shù)后恢復時間縮短。品管圈活動護理模式，在“以患者為中心”的新型醫(yī)護模式下，具實施必要性，可通過改善基礎(chǔ)狀況，消除身心不適，最大程度改善預后，臨床醫(yī)護工作者需掌握活動的具體實施技巧，以更好的為各項措施的落實打下堅持基礎(chǔ)。

綜上所述，腎結(jié)石采用MPCNL 治療患者在術(shù)后護理中開展品管圈活動，可改善手術(shù)及護理質(zhì)量，減輕疼痛，保障臨床安全。