張迪穎 樊 柳 孫紅果

1.江西省宜春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西宜春 336000；3.江西省宜春市人民醫(yī)院ICU，江西宜春 336000

機械通氣使用肺通氣裝置協(xié)助或代替機體通氣的方法。主要治療由于各種原因引發(fā)的肺通氣和換氣障礙，氣體交換受損引起的二氧化碳潴留和缺氧[1]。但機械通氣患者易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理及氣管插管引起的不適感會引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成各種并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎和非計劃拔管是機械通氣中比較常見的并發(fā)癥[2]。在臨床上常使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療緩解或消除患者的焦慮、疼痛和躁動，進而有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]。躁動鎮(zhèn)靜評分是評估成年ICU 患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具，使用躁動鎮(zhèn)靜評分可降低機械通氣患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究探討躁動鎮(zhèn)靜評分在重癥醫(yī)學科機械通氣患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～3月在我院ICU 住院的機械通氣80 例患者進行研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。納入標準：在臨床上值得應(yīng)用。①年齡18～60 歲；②精神系統(tǒng)正常，能進行正常言語交流； ③無自主呼吸或有自主呼吸但氧合指數(shù)＜200 mmHg 的患者[5]。排除標準：①患有精神系統(tǒng)疾病，意識不清晰，存在認知功能障礙患者，無法配合本研究；②合并其他嚴重心、肺等疾病；③機械通氣時間＜24 h 患者[6]。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組各40 例。對照組中，男19 例，女21 例；年齡18～60 歲，平均（39.14±2.44）歲。研究組中，男20 例，女20 例；年齡19～60 歲，平均（39.29±2.54）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均使用枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號H20054172；生產(chǎn)批號：181129-6）作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，將枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg加入生理鹽水至50 ml，濃度2 μg/ml，負荷劑量0.1～0.5 μg/kg，維持量以0.2～0.3 μg/（kg·h） 持續(xù)靜脈泵入。用丙泊酚 （廣東嘉博制藥有限公司，批準文號H20051842；生產(chǎn)批號：190324-5）作為鎮(zhèn)靜藥物，負荷劑量1.0～1.5 mg/kg，維持量以5～50 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入[6]。

對照組根據(jù)護士憑主觀經(jīng)驗評估。主要通過護士和患者的溝通情況進行主觀評估，并判斷患者是否可以通過點頭和搖頭的形式準確無誤的回答護士提出的問題，并要求患者能用最大力氣握緊護士的手，能正確回應(yīng)護士則為患者清醒[7]。判斷患者是否出現(xiàn)躁動變現(xiàn)（如掙扎、搖頭晃腦等）[8]。

研究組使用躁動鎮(zhèn)靜評分對患者評估。當患者術(shù)后返回ICU 病房后使用RASS 鎮(zhèn)靜程度評估表對患者進行評估。-5～-1 分為患者無反應(yīng)（-1 分為患者保持睜眼和眼睛接觸時間≥10 s；-2 分為睜眼和眼睛接觸＜10 s；-3 分為在聽到聲音后有動靜，但沒有眼睛接觸；-4 分為按摩胸骨或搖晃患者肩膀進行身體刺激，在刺激后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；-5 分為對患者進行任何刺激，患者均沒有出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)）[9]。0 分為患者意識清醒且保持平靜；1～4 分為患者出現(xiàn)躁動或焦慮表現(xiàn)（1分為煩躁不安；2 分為躁動不安；3 分為非常躁動不安；4 分出現(xiàn)攻擊行為）。評分-5～1 分不給予任何鎮(zhèn)靜，評分2～4 分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜措施[10]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的不良事件總發(fā)生率、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間及氣管插管拔除時間。不良事件發(fā)生率包括患者出現(xiàn)心動過緩、低血壓、輸液外漏、自行拔管等現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPASS 21.0 對本次所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較

研究組的不良事件總發(fā)生率（15.00%）低于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間及氣管插管拔除時間的比較

研究組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間和氣管插管拔除時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間及氣管插管拔除時間的比較（±s）

表2 兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間及氣管插管拔除時間的比較（±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間（d）鎮(zhèn)靜藥物使用時間（h）氣管插管拔除時間（min）對照組研究組t 值P 值40 40 8.57±3.31 6.08±2.47 2.677＜0.05 14.84±2.84 5.58±1.28 18.628＜0.05 116.27±10.26 98.37±8.60 7.966＜0.05

3 討論

3.1 躁動-鎮(zhèn)靜評分可指導護士準確評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)

護士根據(jù)以往的經(jīng)驗對患者的鎮(zhèn)靜躁動程度做出主觀評估存在較大偏差，如實施鎮(zhèn)靜方法不恰當，會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過淺或鎮(zhèn)靜過度[11]。若鎮(zhèn)靜過淺，達不到良好的鎮(zhèn)靜效果，易引起患者煩躁、焦慮，而導致咬管、輸液外滲發(fā)生[12]。若過度鎮(zhèn)靜則會使患者的自我保護反射降低，引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定、肺部感染及低血壓等嚴重威脅患者生命安全，進而延長機械通氣時間及入住ICU 的時間[13]。建議每隔8 小時對患者的鎮(zhèn)靜躁動程度重新進行評估、設(shè)置和記錄。本研究對觀察組在返回ICU 后使用RASS 對其進行評估，根據(jù)評估結(jié)果提供標準化的鎮(zhèn)靜方案[14]。將躁動鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中，并與護士憑主觀經(jīng)驗評估進行比較，結(jié)果顯示，研究組的不良事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這提示使用躁動鎮(zhèn)靜評分可有效降低患者的不良事件發(fā)生率。研究組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間和氣管插管拔除時間均短于對照組（P＜0.05）。提示躁動鎮(zhèn)靜評分可縮短機械通氣時間，縮短治療時間。

3.2 鎮(zhèn)靜-躁動評分的實施體會

在ICU 鎮(zhèn)靜治療的最終目的是為提高患者的舒適度，緩解其躁動、焦慮的行為，降低或消除生理應(yīng)激反應(yīng)，增強耐受性和依從性，降低不良事件發(fā)生率。在對機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中，護士應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動評分對鎮(zhèn)靜水平進行監(jiān)測和評估，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀況動態(tài)及時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，實施目標性、預見性的處理，降低不良事件發(fā)生率。護士根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動評分進行護理是使患者順利治療的關(guān)鍵，可保證患者順利度過機械通氣期。

機械通氣屬于重癥患者常使用的一種治療方法，常見的并發(fā)癥為非計劃拔管和呼吸機相關(guān)性肺炎。以往的研究結(jié)果表明，護理人員使用RASS 主導的鎮(zhèn)靜流程能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，顯著提升重癥患者的舒適感，有效防止氣管插管非計劃拔管等不良反應(yīng)的發(fā)生。呂魏瀟等[15]研究中為了防止經(jīng)口氣管插管患者出現(xiàn)非計劃性拔管，使用RASS 對患者的狀態(tài)進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室中的患者經(jīng)口氣管插管的拔管時段和RASS 分值具有很大的關(guān)系。使用RASS 能顯著減少非計劃拔管的發(fā)生。積極使用RASS 對機械通氣患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評估，能使機械通氣患者的管路保持安全，使患者帶管的舒適性提高，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究探討躁動鎮(zhèn)靜評分在重癥醫(yī)學科機械通氣患者應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，研究組的不良事件總發(fā)生率（15.00%）低于對照組（40.00%）（P＜0.05），提示使用躁動鎮(zhèn)靜評分可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。研究組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜藥物使用時間和氣管插管拔除時間均短于對照組（P＜0.05），提示躁動鎮(zhèn)靜評分可促使患者康復。本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果相同。

綜上所述，使用躁動鎮(zhèn)靜評分可有效評估患者的躁動、鎮(zhèn)靜情況，縮短患者治療時間，降低不良事件的發(fā)生率，在臨床上值得使用。