劉 艷 陳雪琴 張 黎

江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000

近年來，隨著加速康復(fù)外科的不斷發(fā)展，在圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，主要通過減輕患者術(shù)后生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)的目的[1-2]。圍術(shù)期禁飲禁食是加速康復(fù)外科的重要組成部分，但具體的術(shù)前禁飲禁食時間仍無確切標(biāo)準(zhǔn)，不同的術(shù)前禁飲禁食時間對患者術(shù)后恢復(fù)影響各不相同[3]。同時，術(shù)后進(jìn)食飲時間也尚未明確，有研究指出，早期進(jìn)食飲有助于患者胃腸恢復(fù)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)[4]。歐洲國家總結(jié)了術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)后，推薦麻醉前禁飲時間為2 h，母乳及非母乳4 h，固體食物6 h，還指出在麻醉誘導(dǎo)前1 h 成人可以飲食150 ml，兒童可飲水75 ml，不會對口服藥物的使用造成影響；而在術(shù)后飲食恢復(fù)中，2017年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會《ESPEN 指南》[5]中指出，患者術(shù)后不應(yīng)中斷經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)結(jié)合患者耐受情況及手術(shù)類型選擇進(jìn)食恢復(fù)時間，多數(shù)患者在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù)進(jìn)食。本研究主要探討骨科患者圍術(shù)期階梯性進(jìn)食飲的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年4月在我院就診的200 例骨科圍術(shù)期患者作為研究對象，根據(jù)禁食禁飲時間將其分為對照組和實驗組，每組各100 例。對照組中，男75 例，女25 例；年齡18～72 歲，平均（48.26±5.47）歲。實驗組中，男73 例，女27 例；年齡19～73歲，平均（47.93±5.39）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為擇期手術(shù)患者，已完善術(shù)前檢查；②均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃腸道方面的疾病（如胃腸道梗阻、胃癱、胃食管反流等）；②做過胃腸道手術(shù)；③合并糖尿病等代謝性疾??；④合并心腎功能不全者；⑤哺乳期或妊娠期女性；⑥合并藥物濫用史、酒精依賴者；⑦依從性較差者；⑧年齡≥75 歲；⑨過度肥胖者；⑩意識或精神方面障礙。

1.3 方法

對照組患者于術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前4 h 禁飲，術(shù)后6 h 告知患者開始進(jìn)食進(jìn)飲，術(shù)后1 d 進(jìn)食流質(zhì)飲食。實驗組患者于術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁飲，麻醉清醒后進(jìn)飲，分別于10、30 min 及1、2、3、4 h 根據(jù)患者需求階梯性給予飲用水，5～15 ml/次，麻醉清醒4 h后正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口渴、饑餓、咽喉不適、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等。②觀察兩組患者不同時間點的實驗室指標(biāo)，包括血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）及空腹血糖水平，其中HGB 采用氰化高鐵血紅蛋白測定法，采用sysmex xt-4000i 型血細(xì)胞分析儀（日本希森美康），試劑為SULFOLYSER；ALB 采用溴甲酚綠法測定，采用貝克曼AU5800 系列全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司），試劑為克曼庫爾特生化分析試劑盒；PA 采用免疫比濁法測定，儀器為貝克曼AU5800 系列全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司），試劑為利德曼試劑盒；空腹血糖采用三諾血糖儀（長沙三諾生物傳感技術(shù)有限公司）測定；分別于入院時、術(shù)前1 h、術(shù)后1 h 及術(shù)后1 d 測定；③記錄兩組患者的住院日；④記錄兩組患者的肛門排氣時間；⑤比較兩組患者的舒適度，利用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[6]判定，分值為0～10分，分值越高，代表舒適度越低；⑥比較兩組患者的滿意度，利用本科自制的滿意度問卷調(diào)查表判定，其Cron bach′s α 系數(shù)為0.791，重測信度為0.813，總分為100 分，分值越高，代表滿意度越高，其中非常滿意：＞85 分；滿意：76～85 分；一般：65～75 分；不滿意：＜65 分?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

實驗組患者的饑餓、口渴、咽喉不適發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的惡心嘔吐、腹瀉、腹脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時間點實驗室指標(biāo)變化情況的比較

入院時及術(shù)后1 d，兩組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組患者不同時間點的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者不同時間點的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前1 h、術(shù)后1 h，實驗組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

表2 兩組患者不同時間點實驗室指標(biāo)變化情況的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點實驗室指標(biāo)變化情況的比較（±s）

組別 HGB（g/L）入院時 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后1 d F 值 P 值A(chǔ)LB（g/L）入院時 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后1 d F 值 P 值對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值132.67±28.19 135.24±28.36 0.643 0.521 122.78±23.37 130.54±24.28 2.303 0.022 121.46±22.59 132.18±27.56 3.008 0.003 132.59±28.13 135.16±28.29 0.644 0.520 5.524 0.717 0.001 0.542 40.26±5.47 40.52±5.53 0.334 0.739 35.14±5.18 39.23±5.31 5.514 0.000 35.08±5.19 39.46±5.28 5.916 0.000 40.13±5.36 40.47±5.51 0.442 0.659 29.911 1.500 0.000 0.214組別 PA（mg/L）入院時 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后1 d F 值 P 值空腹血糖（mmol/L）入院時 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后1 d F 值 P 值對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值325.69±32.56 327.74±32.68 0.444 0.657 286.24±31.49 319.83±31.96 8.709 0.000 285.27±31.42 319.56±31.85 7.684 0.000 324.48±32.26 326.29±32.57 0.395 0.693 44.488 1.728 0.000 0.161 5.87±1.16 5.94±1.19 0.421 0.674 5.26±0.72 5.93±0.97 5.546 0.000 5.24±0.69 5.89±0.92 5.652 0.000 5.79±1.07 5.86±1.12 0.452 0.652 11.820 0.112 0.000 0.953

2.3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較

實驗組患者的肛門排氣時間及住院日均短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較（±s）

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較（±s）

組別 肛門排氣時間（h） 住院日（d） VAS 評分（分）對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值15.92±2.68 9.14±1.89 20.675 0.000 14.49±1.67 11.26±1.53 14.261 0.000 5.82±1.09 2.53±0.82 24.120 0.000

2.4 兩組患者總滿意度的比較

實驗組患者的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

術(shù)前禁飲禁食主要是為了充分排空胃腸道，避免麻醉期間因誤吸胃內(nèi)容物，引發(fā)吸入性圍術(shù)期肺炎，甚至造成窒息、死亡[7]。故堅持圍術(shù)期禁食禁飲方案是預(yù)防術(shù)中反流誤吸的有效措施。有研究指出，術(shù)前2 h禁飲可降低術(shù)中誤吸風(fēng)險[8]。我國外科學(xué)指南中指出成人擇期手術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，但在實際工作中，因醫(yī)患的多種因素，患者實際禁飲禁食時間更長，原因在于： ①部分患者及家屬自認(rèn)為禁飲禁食時間越長對手術(shù)越有利，私下將禁飲禁食時間延長；②醫(yī)護(hù)人員對禁飲禁食的認(rèn)知觀念欠缺，未對禁飲禁食利弊進(jìn)行衡量，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； ③接臺手術(shù)時間不確定，部分患者因手術(shù)時間延誤產(chǎn)生不滿情緒，引發(fā)醫(yī)患糾紛；④在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員未將最新的科研成果轉(zhuǎn)化運用于臨床，嚴(yán)格按照既往術(shù)前禁飲禁食要求[9-10]。

術(shù)前及術(shù)后長時間禁飲禁食會使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)饑餓、口渴、低血糖、脫水、休克等不良反應(yīng)，還可能引發(fā)術(shù)后胰島素抵抗，導(dǎo)致組織修復(fù)及切口愈合延遲，進(jìn)而降低機體抗感染能力；而術(shù)前禁飲禁食時間縮短及術(shù)后早期進(jìn)食飲，不僅可為機體提供充分的營養(yǎng)，還可有效促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)[11]?！吨袊y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[12]中指出，麻醉前6 h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)，麻醉前4 h 禁食碳水化合物，麻醉前2 h 禁食清亮液體。對于全身麻醉的患者，清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食；而對于細(xì)針腰麻或硬膜外麻醉的患者，返回病房后即可進(jìn)食飲。田梅梅等[13]研究指出，骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前個性化禁食及麻醉開始前2 h 進(jìn)食流質(zhì)安全有效，對醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行針對性培訓(xùn)及教育，可有效提升執(zhí)行率。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食飲的時間與手術(shù)類型密切相關(guān)，通常腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食飲時間相對較長，而對于未涉及胃腸道的手術(shù)，多于患者麻醉清醒后逐步恢復(fù)飲食，患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食飲的時間明顯縮短[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 h、術(shù)后1 h，實驗組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于對照組，饑餓、口渴、咽喉不適發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組患者的肛門排氣時間及住院日均短于對照組，VAS 評分低于對照組，總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示縮短骨科手術(shù)患者圍術(shù)期禁食飲時間，術(shù)后行階梯性進(jìn)食飲，可有效降低饑餓、口渴、咽喉不適發(fā)生率，維持HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平穩(wěn)定，促進(jìn)患者肛門排氣時間，改善胃腸功能，縮短患者住院時間，提升患者舒適度及滿意度[15]。

綜上所述，骨科患者圍術(shù)期階梯性進(jìn)食飲的臨床應(yīng)用價值較高，可有效降低患者饑餓、口渴、咽喉不適發(fā)生率，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，提升患者舒適度及滿意度。