張鴻慧 駱文香 崔向華 劉喬平 何玉寧 石麗芳 王愛麗 王 露

1.云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院門診部，云南玉溪 653100；2.東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院婦產科，江蘇南京 210002

目前，剖宮產瘢痕部位憩室（cesarean scar diverticulum，CSD） 又稱剖宮產術后子宮切口疤痕/瘢痕憩室，也稱剖宮產術后子宮疤痕/瘢痕缺損或缺陷（cesarean scar defect），是一種由非常少見逐漸演變?yōu)槌Ｒ姟⒌袩o統(tǒng)一命名并未被廣泛認識的剖宮產遠期并發(fā)癥。1955年西班牙學者Keyme[1]首次報道子宮切口憩室，國內陶雯琪等[2]2004年報道剖宮產后子宮憩室1 例?，F(xiàn)尚未見統(tǒng)一的或理想的CSD 診治標準，未見CSD 寫進婦產科教材及其相關著作，亦未見有關診斷與治療共識或規(guī)范性診療指南。隨著我國全面“二孩”政策實施和剖宮產率的居上不下，剖宮產術后子宮切口瘢痕部位愈合情況應引起廣大產科醫(yī)生的密切關注[3]。本調查旨在了解國內CSD 的現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在萬方數(shù)據(jù)庫首頁，輸入檢索詞“子宮切口憩室/缺陷/缺損/假腔”或“子宮瘢痕憩室/缺陷/缺損/假腔”或“子宮疤痕憩室/缺陷/缺損/假腔”或“剖宮產瘢痕憩室/缺陷/缺損/假腔”或“剖宮產疤痕憩室/缺陷/缺損/假腔”，選擇“跨庫檢索”“全部期刊”，限定年度范圍“建庫至2016年（1982～2016）”，對應檢索詞“相關度優(yōu)先” 論文有229/77/74/15、115/97/68/9、25/36/25/2、105/81/57/5、28/29/20/2 篇，合計1099 篇，逐條查閱關于CSD 所有文章（去除重復文獻），最終納入文獻322篇，了解中國CSD 現(xiàn)狀。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①CSD 診斷明確（指文獻中的CSD 診斷明確）；②關于CSD 的綜述、理論文獻；③有關輔助檢查對CSD 診斷的文獻。

排除標準：①研究對象資料不能滿足上述納入條件，來源不明；②重復文獻；如果同一單位的兩篇文獻報道的數(shù)據(jù)有重合，那么排除納入患者數(shù)少的文獻或納入指標量少的文獻；③前后數(shù)據(jù)有矛盾、可信度差的文獻；④疑似抄襲文獻；⑤無關CSD 文獻。

1.3 研究方法

按時間、地區(qū)、醫(yī)院級別分布統(tǒng)計CSD 文獻量及其病例數(shù)量，采用降序排列，以構成比進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 時間分布

本研究中CSD 文獻共322 篇，患者12 646 例，曾有研究者[4]于2003年應用超聲對89 例剖宮產術后子宮大小、宮腔、切口及術后4～7月子宮瘢痕形成進行觀察，結果有1 例剖宮產術后5 個月，經陰道超聲提示子宮瘢痕缺陷。之后，關于CSD 文章，時間最早是2007年，隨著時代的進展，文獻數(shù)和病例數(shù)的構成比均呈迅速增加趨勢。至2015年文獻數(shù)（共110 篇）分別達前5、7年（2007年～2011、2007年～2013年，分別共報道34、106 篇）3、1 倍，而病例數(shù)（共5920 例）則分別達前5、7年（共767、2946 例）的8、2 倍，具體見表1。

表1 時間分布與文章篇數(shù)及病例數(shù)[n（%）]

2.2 地區(qū)分布

共有29 個省/直轄市/自治區(qū)/特別行政區(qū)，占85.29%（29/34）。前五位省份是廣東、湖南、河南、北京和浙江，最后五位省份是吉林、青海、內蒙古、新疆和安徽，具體見表2。

2.3 醫(yī)院級別分布

三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、計劃生育指導服務站等其他醫(yī)療單位及無法考查醫(yī)院級別的文獻數(shù)分別占65.84%（212/322）、27.33%（88/322）、1.86%（6/322）、2.80%（9/322）及2.17%（7/322），病例數(shù)分別占65.04%（8225/12 646）、29.73%（3760/12 646）、1.32%（167/12 646）、1.76%（222/12 646）及2.15%（272/12 646），具體見表3。

3 討論

3.1 CSD 發(fā)生率與中國CSD 發(fā)展趨勢

目前國內外尚未見系統(tǒng)的CSD 流行病學調查資料，也尚無統(tǒng)一的診斷、檢查與治療標準，無論是國外學者，還是國內學者報道的關于CSD 發(fā)生率或發(fā)病率差距均較大。國外眾研究者報道僅1 次剖宮產CSD 發(fā)生率占61%左右[5-7]，Wang 等[8]報道CSD 發(fā)生率約為6.9%，而Uppal 等[9]報道CSD 發(fā)病率為19.4%～88.0%。國內報道CSD 發(fā)生率為2.78%～63.4%[10-13]。最早關于CSD 的報道較少，隨著時代進展，文獻數(shù)和病例數(shù)的構成比均呈增加趨勢，這與筆者此前對“剖宮產瘢痕部位妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）”[14]和“腹壁切口子宮內膜異位癥 （abdominal incision endometriosis，AIEM）”[15]的調查研究結果也是一致的，其原因值得廣大婦產科醫(yī)生密切關注、思考與研究。

表2 地區(qū)分布與文章篇數(shù)及與病例數(shù)[n（%）]

3.2 CSD 與剖宮產術中子宮切口縫合方式的關系

國外學者Hohlagschwandtner 等[16]研究結果顯示，子宮下段橫切口單層縫合者，發(fā)生CSD 風險比雙層縫合者低。Yazicioglu 等[17]前瞻性研究（n=78）結果表明，全層縫合（包括子宮內膜層）CSD 發(fā)生率顯著低于分層縫合（但不包括內膜層）者。Hayakawa 等[18]研究結果提示：連續(xù)縫合（包括子宮內膜層）的CSD 風險比間斷縫合有所降低；推測發(fā)生在子宮切口局部的慢性炎癥可以導致子宮肌層纖維的重塑，并導致子宮切口愈合不良。但Hamar 等[19]研究結果提示，子宮瘢痕厚度與單層縫合或雙層縫合無明顯的影響。Roberge 等[20]系統(tǒng)綜述顯示，CSD 僅與多次剖宮產相關，而與單層或雙層縫合、全層或不包括子宮內膜層縫合、是否試產、是否采取引產措施、孕婦年齡均無明顯的關系。國內學者陽笑等[10]研究結果提示，連續(xù)單層縫合子宮肌層及內膜層者CSD 的發(fā)生率（2.78%，8/288）比連續(xù)套鎖縫合者（6.44%，13/202）降低。劉利虹等[21]研究結果則提示單層縫合者 （12.4%，28/226）CSD 發(fā)生率比雙層縫合子宮切口者（5.5%，11/200）升高。

表3 醫(yī)院級別分布與文章篇數(shù)及病例數(shù)[n（%）]

上述研究結果顯示，剖宮產術中子宮下段橫切口的連續(xù)單層縫合、連續(xù)縫合、全層縫合、單層縫合等“簡單”縫合方式，發(fā)生CSD 風險分別低于其對應研究的連續(xù)套鎖縫合、間斷縫合、分層縫合、雙層縫合等“復雜”縫合方式。理論上，“簡單”縫合方式比“復雜”縫合方式所用縫合線減少，所打線結也相應減少，減少子宮切口因縫合線或線結所致“異物”殘留，減少子宮切口局部炎癥刺激與其肌層纖維重塑，有效減少子宮切口愈合過程中出現(xiàn)憩室或凹陷或裂隙或假腔等子宮切口愈合不良情況，子宮切口更容易愈合。其次，縫合子宮切口肌層與內膜層，可將子宮內膜帶入到子宮肌層，以及子宮內膜處遺留的針眼，均可使子宮內膜發(fā)生損傷的風險增加，影響子宮切口的愈合，從而增加其缺損或缺陷之風險，使子宮內膜直接種植于子宮肌層，從而醫(yī)源性地增加了子宮切口子宮內膜異位癥的發(fā)生[15，22-23]，隨著異位內膜反復剝脫、出血，切口處壓力增加導致CSD 的發(fā)生[24-26]。

3.3 中國CSD 地域性的現(xiàn)狀思考和建議

目前尚未見中國CSD 地域性等方面的流行病學調查研究報道。CSD、CSP、剖宮產腹部和子宮切口子宮內膜異位癥是剖宮產術后遠期、特有的三大重要并發(fā)癥，可謂是剖宮產術后“三大魔頭”，現(xiàn)均由非常罕見、少見發(fā)展到常見，應引起廣大學者特別是產科臨床醫(yī)生的密切關注與思考。本研究關于“CSD”的中文文獻調查與筆者曾在2016年對“CSP”[14]和2011年5月對“AIEM”[15]的地域性相似?！癈SP”前十省是廣東、河南、浙江、江蘇、湖北、湖南、山東、遼寧、四川和河北[14]，“AIEM”前十省為江蘇、浙江、河南、山東、四川、遼寧、廣東、湖北、山西和黑龍江[15]，“CSD”前十省則是廣東、湖南、河南、北京、浙江、上海、江西、廣西、河北和江蘇省。三項研究資料來自不同時期、兩個數(shù)據(jù)庫，結果顯示，其地區(qū)（“作者單位”所在的省份）具有一致性，筆者考慮可能與其剖宮產“子宮切口處理模式”密切相關[15]，建議廣大學者特別是產科臨床醫(yī)生對此相似地域性及三者之間是否存在某種關聯(lián)性，進行前瞻性研究，為循證醫(yī)學提供切實可靠的證據(jù)。

3.4 剖宮產術中“子宮切口處理模式”與CSD 危險因素

隨著時間的推移和認識上的進步，筆者認為剖宮產“模式”應變更為剖宮產術中“子宮切口處理模式”更為合適，其包括子宮下段切口位置的選擇、切開子宮與刺破羊膜囊及吸引羊水的技巧、鉗夾子宮切口的器械如Aills 鉗或其他鉗子以及專用的子宮切口鉗、縫合子宮切口方法方式等，是剖宮產手術的關鍵操作。由上述相關研究可知，CSD 與剖宮產術中子宮切口縫合方式存在一定的關聯(lián)性，也有許多學者研究認為CSD 與其剖宮產術中子宮切口位置的選擇等具有相關性[11，27-31]，但CSD 是否與剖宮產術中鉗夾子宮切口所用器械存在相關性，目前尚未見研究報道。理論上，Aills 鉗為有齒鉗，對所鉗夾組織有一定損傷性，鉗夾子宮切口時，子宮內膜可能被直接夾入，或直接將子宮內膜種植于子宮肌層內，使子宮內膜發(fā)生損傷的風險增加，增加子宮切口愈合不良的風險，增加子宮瘢痕發(fā)生缺損或缺陷的概率，從而形成CSD。

目前，關于CSD 危險因素，國內研究者袁秀英等[32]對剖宮產婦女（n=3500）進行回顧性調查，結果顯示，CSD 患病率為22.5%（788/3500），提示多次剖宮產、術前使用縮宮素、試產時間長、宮口擴張程度大、胎先露已銜接、產后哺乳時間短是發(fā)生CSD 的危險因素。劉婷艷等[12]研究結果提示，CSD 的危險因素是多次剖宮產和選擇性剖宮產。本研究結果提示，三級醫(yī)院報道遠遠高于二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，與筆者此前對“CSP”[14]研究結果一致。值得關注的是，本研究CSD 與此前“CSP”[14]、“AIEM”[15]研究結果均一致：發(fā)展趨勢、地域性和醫(yī)院級別等都具有相似性，其具體原因何在？ 三者（CSD、CSP、AIEM）之間是否存在某種關聯(lián)，值得廣大學者精心設計其研究方案、進行科學縝密的前瞻性研究，探究其危險因素，以期降低CSD 及CSP、AIEM 等剖宮產遠期并發(fā)癥發(fā)生率，提高廣大育齡婦女生活質量。

3.5 如何預防與控制CSD？

目前CSD 診治經驗不豐富，且相關治療也存在爭議，有研究者認為屬于醫(yī)源性疾病[12]。筆者認為除了加強孕期健康教育，做好減痛、鎮(zhèn)痛分娩措施，積極倡導自然分娩之外[33]，產科醫(yī)生應做好以下臨床工作，警防CSD 發(fā)生。①注重剖宮產子宮切口處理模式的研究，提高認識，控制指征，降低剖宮產率是防止CSD根本措施。②注意剖宮產子宮下段切口位置的適度選擇，一般選擇在膀胱腹膜返折下1.5 cm 處為宜，不宜太高或太低，警防子宮下段切口上、下緣組織厚度和長短不一致，增加子宮切口愈合不良的風險。③二次及二次以上剖宮產者，子宮切口宜取既往子宮切口，既可修補既往子宮切口可能存在的缺陷或缺損，又可避免子宮新切口致其子宮切口位置增高，甚至變“子宮下段切口”為“宮體下段或宮體切口”，還可避免胎兒取出過程中子宮新切口向下延伸或撕裂至既往子宮切口缺陷或缺損處使子宮切口呈“Y”形、“T”形、甚至“W”形、“U”形等不規(guī)則的撕裂與復雜性延伸，或新舊并排的二個或二個以上子宮切口必使其子宮瘢痕進一步擴大，增加CSD 風險。④術中充分清除胎盤胎膜及蛻膜組織，手術操作務必輕柔、準確、到位、迅速，警防組織殘留影響子宮切口愈合，有效降低子宮切口缺損或缺陷之風險。⑤縫線松緊適中，過緊影響切口血液循環(huán)，過松易形成血腫，均不利于子宮切口愈合。⑥提高有關器械可能對子宮切口造成挫裂或撕裂等副損傷的認識，按子宮生理解剖層次縫合子宮切口，子宮切口兩端縫合應超出切口0.5 cm 以上為宜，防止漏扎血管；保持適度、均勻的針距，力求做到子宮切口肌層上、下緣準確對位、整齊、連續(xù)縫合，使其達到肌性最佳愈合，防止缺損或缺陷愈合[34]。⑦使用可吸收縫合線，避免縫線穿過子宮內膜層，既可減少醫(yī)源性子宮內膜異位及宮腔縫合線殘留，又可減少局部“異物”殘留所致的炎癥刺激，減少異常子宮出血。⑧無菌操作、合理使用抗生素及其個人衛(wèi)生，積極防治感染，防治子宮內膜炎，減少CSD 發(fā)生，也可減少再次妊娠時受精卵異位種殖形成CSP[14]。注意觀察剖宮產術后惡露情況，適時B 超檢查了解子宮切口愈合情況，一旦出現(xiàn)異常陰道流血情況，應警惕CSD。