盧志有 鐘偉建 郭惠紅 黎順平

江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，江西贛州 341400

隨著年齡的增長(zhǎng)、體內(nèi)鈣磷等物質(zhì)代謝的失衡，老年患者，尤其是絕經(jīng)后雌激素水平下降的女性患者，罹患骨質(zhì)疏松的概率大大增加，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折 （osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體成 形 術(shù)[2]（percutaneous vertebroplasty，PVP） 是治療OVCF 的一種有效的微創(chuàng)治療方法，其能即刻增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，消除由于椎體不穩(wěn)導(dǎo)致的腰背部疼痛，同時(shí)也能明顯提高生活質(zhì)量。但有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于合并棘上、棘間韌帶等附屬結(jié)構(gòu)損傷的患者，術(shù)后殘留的胸腰背部疼痛往往難以緩解[3]，鑒于此，本研究通過PVP 聯(lián)合椎旁阻滯（paravertebral，PVB）[4]治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，可明顯減輕患者術(shù)后殘留胸腰背部疼痛癥狀，提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2018年4月收治的128例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者住院號(hào)單雙數(shù)，將患者分為觀察組及對(duì)照組。其中，觀察組64 例，男21 例，女43 例；年齡66～90 歲，平均（76.45±4.67）歲；共有患椎66 節(jié)，其中胸椎26 節(jié)，腰椎40 節(jié)。對(duì)照組64 例，男22 例，女42 例；年齡67～87 歲，平均（75.57±3.24）歲；共有患椎69 節(jié)，其中胸椎24 節(jié)，腰椎45 節(jié)。兩組患者的年齡、性別、患椎等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者入院后術(shù)前均簽署知情同意書，并告知患者及家屬可能的預(yù)后。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

胸腰背段疼痛、相應(yīng)節(jié)段壓痛、叩擊痛，并向相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的胸及腹部放射痛。胸腰段MRI 提示新鮮急性壓縮性骨折、傷椎CT 提示椎體后壁完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并脊髓損傷出現(xiàn)下肢癥狀； 椎體后壁不完整；椎管占位；椎體壓縮＞75%；合并血液系統(tǒng)疾病且凝血功能異常者；合并高血壓、糖尿病及心臟病且不穩(wěn)定者；不能耐受手術(shù)者；術(shù)中不配合手術(shù)者。

1.4 方法

指導(dǎo)兩組患者術(shù)前行俯臥位鍛煉，以便患者能耐受手術(shù)及盡量恢復(fù)椎體高度，對(duì)照組患者取俯臥位，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，體表C 臂透視定位，定位準(zhǔn)確后標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾；利多卡因局部麻醉，透視調(diào)整至骨折椎體終板與X 線完全平行而成為一線影，正位提示椎弓根形狀對(duì)稱，并與棘突間距相等。在透視協(xié)助下將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，外展15°；鉆入帶芯穿刺針由椎弓根通過，針尖不超出椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，透視再次確認(rèn)通道位置及深度正確。由助手調(diào)配骨水泥呈糊狀，透視監(jiān)控下緩慢注入骨水泥，邊注射、邊透視，同時(shí)與患者交流，詢問患者有無不適感、雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺情況，是否出現(xiàn)麻木、小便失禁等，觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，直到椎體內(nèi)充滿骨水泥。待骨水泥固化后拔出穿刺針。透視確認(rèn)骨水泥是否滲漏等，將工作通道取出[5]。觀察組PVP 手術(shù)過程同對(duì)照組，完成PVP 手術(shù)過程后，在棘突旁2.0～2.5 cm，針尖一旦觸及椎板，使套在針體的標(biāo)記物移動(dòng)到距離皮膚1.5 cm 處，再退針向外移動(dòng)0.5 cm，而后沿著椎板外側(cè)緣再次向內(nèi)進(jìn)針1.5 cm，此時(shí)穿刺針標(biāo)志物應(yīng)該正好觸及皮膚，針尖應(yīng)位于腰部椎間孔外口，回抽無血液、無氣體及無腦脊液后即可注射藥物： 曲安奈德10 mg+2%利多卡因5 ml+維生素B121 ml；再次消毒術(shù)口，無菌敷料包扎[6]。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判定：顯效為無疼痛不適，生理功能基本恢復(fù)正常；有效為疼痛基本消失；無效為局部疼痛無改善[7]，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用視覺疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估，其分值范圍0～10 分，0 分表示無疼痛癥狀，10 分表示疼痛劇烈，分值越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組總有效率為96.9%，對(duì)照組總有效率為93.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（30.0±2.2）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（28.0±3.1）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較

兩組治療前的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的VAS 評(píng)分均低于治療前，觀察組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組對(duì)照組64 64 8.3±2.0 8.2±1.6 1.5±1.0*#4.0±1.8*

3 討論

3.1 OVCF 疼痛機(jī)制

由于老年人體內(nèi)鈣磷等物質(zhì)代謝的失衡，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨的脆性增加，即使無任何外力影響，老年人的日常生活也可造成骨折，胸腰椎椎體發(fā)生骨折后，椎體的高度減小及椎體的強(qiáng)度下降、椎體血管的出血導(dǎo)致的壓力增大，均可刺激椎體周圍神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰背部的疼痛[8]。老年患者發(fā)生椎體壓縮骨折后，由于骨小梁破壞，椎體高度丟失，壓縮變扁，導(dǎo)致脊柱后凸加大，為了代償后凸畸形，促使腰背部的肌肉及韌帶收縮加重，持續(xù)收縮容易導(dǎo)致疲勞甚至痙攣，導(dǎo)致棘間韌帶、棘上韌帶等損傷，引起疼痛[9]。由于骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生時(shí)并非強(qiáng)大外力引起，即使當(dāng)椎體發(fā)生骨折時(shí)，大部分患者仍能進(jìn)行日常生活，持續(xù)數(shù)天，疼痛加重，由于未及時(shí)臥床休息，繼續(xù)站立行走及運(yùn)動(dòng)，骨折加重，椎旁肌肉、肌筋膜等附著點(diǎn)被破壞，從而導(dǎo)致肌筋膜無菌性炎癥，加重組胺、肽類激素的釋放，引起疼痛加劇。

3.2 圍術(shù)期注意事項(xiàng)

經(jīng)過近數(shù)年的推廣，PVP 技術(shù)目前已相當(dāng)成熟，風(fēng)險(xiǎn)低，但骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折均為老年患者，合并內(nèi)科疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病多，全身耐受能力較低，不提倡急診甚至日間手術(shù)，需入院后完善各項(xiàng)檢查，仔細(xì)評(píng)估，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。由于PVP 不像經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)那樣可以經(jīng)過球囊擴(kuò)張，該術(shù)式是通過骨水泥滲漏彌漫致整個(gè)椎體，術(shù)前需指導(dǎo)患者俯臥位鍛煉，以便糾正后凸畸形及更能配合手術(shù)。術(shù)前需完善傷椎CT 檢查，明確是否出現(xiàn)椎體后壁及椎弓根的不完整性，避免注射骨水泥時(shí)出現(xiàn)滲漏，導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 PVP 治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的原理

PVP 手術(shù)是在C 臂或CT 等的透視設(shè)備協(xié)助下，通過工作通道將骨水泥灌注至傷椎，通過壓力一定程度恢復(fù)椎體高度的，主要為穩(wěn)固傷椎、增加強(qiáng)度、防止進(jìn)一步壓縮變形、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量的一種手術(shù)[10]。其機(jī)制目前主要考慮有[11]：①注射的骨水泥滲透至椎體硬化后，其高強(qiáng)度的性能即刻穩(wěn)定椎體，增加強(qiáng)度，減輕壓力，穩(wěn)固細(xì)微骨碎塊；②由于骨水泥的熱效應(yīng)，在其硬化過程中，高熱灼燒椎體內(nèi)部及周緣的神經(jīng)末梢至其變性壞死，使神經(jīng)喪失功能，從而減輕疼痛； ③骨水泥材料本身對(duì)神經(jīng)組織的毒性作用，進(jìn)一步降低了椎體神經(jīng)的敏感性。自Galibert 等[12]于1990年通過PVP 技術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折取得良好的臨床效果后，正由于PVP 有快速止痛、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、臨床效果顯著、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)近幾年在國(guó)內(nèi)得到迅速的推廣及應(yīng)用[13-14]，深得臨床醫(yī)生及患者的好評(píng)。

3.4 PVB 操作要點(diǎn)及其在胸腰椎退變中的應(yīng)用

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折經(jīng)行PVP 治療后，疼痛明顯緩解；但對(duì)于棘間韌帶、棘上韌帶等造成的無菌性炎癥所引起的疼痛較難緩解。本研究觀察組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示PVB 技術(shù)通過將由局麻藥物、維生素B12及曲安奈德組成的混合液注射至椎旁組織，從而達(dá)到消除無菌性炎癥、營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)及止痛的目的[15]。本研究使用PVB 技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，不會(huì)造成全脊麻等，安全性大[16]；使用的藥物中曲安奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，有強(qiáng)而持久的抗炎、抗過敏作用，其機(jī)理主要有[17]：①抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng)；②減少組織胺釋放，減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性；③使血管敏感性增高、收縮性加強(qiáng)，減少局部充血及體液外滲；④對(duì)纖維母細(xì)胞有直接抑制作用，抑制肉芽組織形成。曲安奈德可通過上述機(jī)理達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性及減輕炎性物質(zhì)對(duì)身體的損害的效果。維生素B12是神經(jīng)系統(tǒng)功能健全不可缺少的維生素，參與神經(jīng)組織脂蛋白的形成，能夠改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。另由于其有抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)、解除血管痙攣等作用，能顯著加速組織的康復(fù)[18]。而利多卡因是常見的局部麻醉藥，其局部麻醉效果強(qiáng)而持久，有良好的表面滲透力，能阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，明顯增加療效。PVB 能夠精準(zhǔn)定位，將藥物直接注射到椎旁病灶組織，通過緩解局部組織痙攣、減輕水腫、增加炎癥吸收、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等一系列綜合作用，達(dá)到阻斷疼痛的效果[19]。

本研究結(jié)果提示，通過PVP 手術(shù)治療OVCF，能夠填充疏松的椎體，增加椎體的強(qiáng)度，由于其硬化時(shí)的熱效應(yīng)及骨水泥本身的神經(jīng)毒性，能夠破壞椎體周圍引起疼痛的神經(jīng)末梢，充分緩解椎體骨折引起的疼痛。手術(shù)中配合使用PVB，減輕椎旁周圍軟組織無菌性炎癥、阻斷神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)、改善局部循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)組織，達(dá)到止痛效果。通過應(yīng)用這兩種方法，在未明顯增加手術(shù)時(shí)間的前提下，能明顯提高治療效果，值得臨床推廣。