吳世強(qiáng) 駱安林 方 挺 關(guān)惠東 李文添

廣東省陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東陽春 529600

高血壓性腦出血即由于高血壓病誘發(fā)而致腦底 小動(dòng)脈病理性改變的一種疾病，當(dāng)患者血壓指標(biāo)突然升高時(shí)，患者的腦血管出現(xiàn)破裂出血，高血壓性腦出血是目前臨床嚴(yán)重的高血壓病并發(fā)癥。高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)包括惡心癥狀、嘔吐癥狀、頭痛等癥狀，而且多合并嗜睡癥狀、躁動(dòng)癥狀，甚至昏迷等，早期發(fā)病患者可表現(xiàn)為瞳孔縮小，而隨著病情逐步發(fā)展，其血腫擴(kuò)大時(shí)，則容易加重腦水腫，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而發(fā)生血壓升高現(xiàn)象、脈搏減慢現(xiàn)象、呼吸障礙等。相關(guān)臨床研究表明，高血壓性腦出血的誘發(fā)原因主要為情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等，且患者病情發(fā)展快速，臨床病死率高，而存活患者多會(huì)遺留程度不同的言語障礙、認(rèn)知障礙等[1]。運(yùn)用保守治療方法治療高血壓性腦出血，未能取得滿意治療效果，因此，臨床已采取外科手術(shù)治療作為常用治療手段[2]。但由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷性大，且對(duì)機(jī)體耐受力要求高，因此老年患者和機(jī)體狀況較差患者均不適合采用[3]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)可在局麻下完成，費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，且治療安全性高，因此已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療中。本研究選取我院收治的100 例老年高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象，旨在探討微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)在老年高血壓性腦出血中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2018年12月我院收治的100例老年高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 中關(guān)于高血壓性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所有患者均經(jīng)CT 檢查或MRI 檢查，且已證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙患者；②合并手術(shù)禁忌證患者，以及不能耐受手術(shù)患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（50 例）和研究組（50 例）。研究組中，男39 例，女11 例；年齡45～78 歲，平均（59.50±10.35）歲；出血部位：基底節(jié)出血有29 例，幕下出血有12 例，腦葉出血有9 例。對(duì)照組中，男37 例，女13 例；年齡46～79 歲，平均（59.35±10.50）歲；出血部位：基底節(jié)出血有28 例，幕下出血有13 例，腦葉出血有9 例。兩組患者的性別、年齡、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者行開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療[5]，研究組患者行微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)進(jìn)行治療[6-7]。微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)治療具體操作如下：給予局部麻醉，取仰臥位；根據(jù)CT（使用儀器：飛利浦16 排螺旋CT 機(jī)）定位結(jié)果，選擇腦血腫最大層面中心處作為穿刺部位。頭皮作一約0.8 cm 的切口，持錐顱器鉆透顱骨后，刺破硬腦膜；使用硅膠引流管進(jìn)行血腫腔穿刺，直至暗紅色血性液體溢出，并抽吸30%～40%血腫量；縫合頭皮，將引流管固定，予三通連接頭連接專用顱腦外引流器進(jìn)行引流。術(shù)后予尿激酶灌注促血腫引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的臨床治療效果[8]；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[9]；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（Barthel，BI）指數(shù)[10]；比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[11]。

臨床治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)治療后，其NIHSS評(píng)分減少＞90%，為痊愈；患者經(jīng)治療后，其NIHSS 評(píng)分減少＞45%～90%，為好轉(zhuǎn)；患者經(jīng)治療后，其NIHSS 評(píng)分減少18%～45%，為有效；患者經(jīng)治療后，其NIHSS評(píng)分減少＜18%或者死亡，為無效。治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。NIHSS 評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)：總得分42 分，若患者得分越低，則提示其神經(jīng)功能缺損程度越低，反之若患者得分越高，則提示其神經(jīng)功能缺損程度越高。BI 指數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)： 共包括10 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，分別是①進(jìn)食；②洗澡；③修飾；④穿衣；⑤控制大便；⑥控制小便；⑦如廁；⑧床椅轉(zhuǎn)移；⑨平地行走；⑩上下樓梯，總得分為100 分，結(jié)合得分結(jié)果可分為重度依賴（得分≤40 分）、中度依賴（得分＞40～60 分）、輕度依賴（得分＞60～99分）、無需依賴（得分100 分）。并發(fā)癥發(fā)生情況包括：包括感染、消化道出血、再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（72.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS、BI 評(píng)分的比較

兩組患者的術(shù)前NIHSS、BI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的術(shù)后NIHSS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后BI 評(píng)分均高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者的術(shù)后NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者的術(shù)后BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（16.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS、BI 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS、BI 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 NIHSS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值BI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值20.80±3.33 20.85±3.30 0.06 0.95 12.02±2.03 15.10±2.85 5.06 0.00 12.93 7.58 0.00 0.00 32.60±7.10 32.65±7.05 0.03 0.98 74.35±6.15 66.10±6.75 5.19 0.00 25.53 19.69 0.00 0.00

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

老年高血壓性腦出血實(shí)施保守治療，若未能在短時(shí)間內(nèi)有效清除血腫，隨著疾病持續(xù)發(fā)展，患者容易進(jìn)展為顱內(nèi)高壓，最終誘發(fā)腦疝，導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然可以有效清除血腫，但該術(shù)式的失血量較多，且創(chuàng)傷性較大，術(shù)野容易受污染，手術(shù)需在氣管插管全麻下完成，致使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者的預(yù)后康復(fù)[12-13]。本研究中，觀察組患者實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)，在手術(shù)過程中，運(yùn)用CT 引導(dǎo)作定位穿刺，從而取得較精確定位，能夠有效降低患者的再出血發(fā)生率以及腦組織再損傷發(fā)生率。

能否盡快清除血腫，有效解除占位效應(yīng)，與腦出血患者的疾病預(yù)后、生活質(zhì)量以及生存率均存在明顯關(guān)系。以往傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化開顱清除術(shù)具有較好的減壓效果，血腫清除率高。但是，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化開顱清除術(shù)往往具有較高的二次損傷發(fā)生率，患者的術(shù)后生存質(zhì)量較差。微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)為臨床新型手術(shù)技術(shù)，該技術(shù)是將顱內(nèi)血腫清除術(shù)與立體定向手術(shù)相互結(jié)合，以具備如下手術(shù)治療優(yōu)勢：可以利于術(shù)者直接徹底清除血腫，可以有效減低患者的顱內(nèi)壓，緩解腦神經(jīng)壓迫，以利于促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)；可以明顯縮短患者的腦組織受壓時(shí)間，明顯降低腦組織受壓強(qiáng)度，從而有效改善細(xì)胞源性腦水腫、血管源性腦水腫，促使占位效應(yīng)有效消除，促進(jìn)排出毒性物質(zhì)，降低損傷神經(jīng)功能因血腫而再次擴(kuò)大；可促進(jìn)中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，以利于減少由于中線結(jié)構(gòu)移位而致死。除此之外，通過CT引導(dǎo)輔助下實(shí)施手術(shù)操作，可以利于術(shù)者更清晰地觀察患者的具體血腫部位、具體血腫大小以及具體血腫形態(tài)等，以提高手術(shù)準(zhǔn)確度以及血腫清除率，利于腦組織的保護(hù)。與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化開顱清除術(shù)相比，微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)治療方法，可在局麻下完成，具有費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢。操作者在CT 定位輔助引導(dǎo)下，精準(zhǔn)定位，操作簡便，對(duì)腦組織損傷小，避免發(fā)生繼發(fā)性損傷，術(shù)中抽吸部分血腫快速降低顱內(nèi)壓，術(shù)后可以獲得較滿意的預(yù)后效果[12-13]。

本研究結(jié)果提示，研究組患者的治療總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（72.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前的NIHSS、BI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后的BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（16.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高血壓性腦出血實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)治療，可以更有助于患者術(shù)后活動(dòng)能力的改善，能使神經(jīng)功能缺損狀況得到改善，從而有助于提高患者的臨床療效以及疾病預(yù)后，可以促使神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后日常生活能力的提高有積極意義[14-16]。

綜上所述，臨床上結(jié)合老年高血壓性腦出血的疾病特點(diǎn)，通過開展微創(chuàng)錐顱抽吸引流術(shù)，減輕對(duì)腦組織損傷，快速降低顱內(nèi)壓，可以有效縮短血腫吸收時(shí)間，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床治療總有效率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，治療安全性高。