廖聲有，歐陽振福，廖新運，廖家龍，鐘盛良

（江西省安遠縣人民醫(yī)院，1.腫瘤科；2.外一科，安遠 342100）

甲狀腺疾病多發(fā)于女性群體，確切病因尚不清楚，目前認為與內分泌失調、體內缺碘和頸部放射線治療有一定關系。甲狀腺良性病變是甲狀腺疾病的常見類型[1]。腔鏡技術是一種通過人體自然腔隙觀察機體病變的臨床診斷技術，被完美地應用到甲狀腺外科領域，發(fā)展至今已積累下豐富的臨床經(jīng)驗，在手術方式及手術入路方面均取得了巨大的改進[2]。經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術是國內大多單位開展的甲狀腺主流術式之一，該術式切口不易形成疤痕，術后切口隱蔽性極佳[3]。有研究報道，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術僅為美容術式，并不能達到腔鏡技術的微創(chuàng)效果[4]。為研究該術式的確切臨床效果，本研究選取86例甲狀腺良性病變患者，觀察比較經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術與開放手術在治療甲狀腺良性病變的臨床價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2017年2月-2019年10月我院收治的甲狀腺良性病變患者86例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。納入標準：術前經(jīng)CT和彩色B超檢查及病理學檢查診斷為良性甲狀腺病變；年齡18-75歲；符合乳暈腔鏡甲狀腺切除術指征：腺體面未受腫瘤侵犯，無頸部淋巴結腫大，無遠處轉移，腫瘤直徑小于6cm；自愿簽署知情同意書。排除標準：合并頸部淋巴結廣泛轉移；高度惡性甲狀腺癌患者；以往有放療史或頸部手術史；胸骨后巨大甲狀腺腫。采用隨機數(shù)字表法將86例患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男10例，女33例；平均年齡(46.91±4.16)歲；結節(jié)最大直徑（26.12±6.02）mm；腫瘤性質：結節(jié)性甲狀腺腫 33 例，甲狀腺腺瘤10例；病灶位置：單側20例，雙側23例。對照組男12例，女31例；平均年齡(46.01±4.03)歲；結節(jié)最大直徑（27.01±5.98）mm；腫瘤性質：結節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺腺瘤8例；病灶位置：單側18例，雙側25例。兩組患者性別、年齡、腫瘤性質、病灶位置等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法 術前常規(guī)檢查，采用氣管插管全身麻醉，觀察組行經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術，對照組行傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術。觀察組：指導患者取平臥位，肩部墊高，頭部后仰，雙下肢呈45°分開位，氣管插管聯(lián)合靜脈用藥全身麻醉，并常規(guī)消毒手術區(qū)。在右乳暈1點至右乳暈4點處作10mm的弧形切口，在胸部皮下組織注射膨脹液（6滴腎上腺素+200ml生理鹽水），用10mmTrocar經(jīng)皮下疏松組織穿刺至頸部胸壁交界處，置入10mm30°腔鏡鏡頭，連接氣腹管，充入CO2氣體，壓力維持6mmHg；左、右乳暈上緣作5mm的弧形切口，依次置入5mmTrocar，用超聲刀游離空間，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，上至環(huán)狀軟骨上緣水平；切開頸白線，游離甲狀腺與頸前肌群間的疏松組織，絲線懸吊頸前肌群，使甲狀腺腺體暴露，進而進行甲狀腺切除術；多腫塊較大或多個腫塊行次全或腺葉切除術，單個腫塊行甲狀腺部分切除術；切除的標本用標本袋從觀察孔取出，并常規(guī)速凍行病理檢查；術后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，術區(qū)常規(guī)留置12號引流管，外接負壓鼓，盡量排出空腔CO2氣體，縫合切口，胸部用紗墊加壓包扎。對照組：指導患者取平臥位，肩部墊高，頭部后仰，常規(guī)消毒，在胸骨上窩約兩橫指處沿著皮紋作弧形切口，切開頸白線，到達甲狀腺固有被膜。分離氣管前間隙，離斷峽部，分離患側甲狀腺上極，結扎其動靜脈，切斷并結扎中靜脈。分離甲狀腺下極，處理下級血管后，次全或部分切除患側甲狀腺腺葉，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合切口，手術結束。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后引流量（術后第1d）、術后住院時間、住院費用,手術時間指從切開皮膚至傷口完全縫合的時間；術中出血量包括紗布擦拭和負壓吸引量兩項；術后住院時間指實入院至傷口拆線的時間；住院費用包括術前檢查、手術用藥、麻醉、護理及床位費。⑵疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥需求情況：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]比較兩組術后6h第1d疼痛評分,0-10分,完全無痛為0分，疼痛難以忍受為10分；統(tǒng)計術后1d內鎮(zhèn)痛藥需求人數(shù)。⑶術后并發(fā)癥：隨訪半年,比較兩組聲音嘶啞、胸壁紅腫、咽部吞咽不適、皮下積液、低鈣抽搐等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑷隨訪半年,比較兩組復發(fā)率與美容效果,美容效果采用患者對美容結果滿意度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。年齡、手術圍術期指標、疼痛評分等計量資料采用t檢驗，性別、復發(fā)率、美容效果等計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組手術圍術期指標 觀察組術中出血量、住院時間明顯小于對照組,手術時間、住院費用明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,見表1。

2.2 比較兩組疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥需求情況 觀察組術后6h疼痛評分顯著高于對照組，術后第1d疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后鎮(zhèn)痛藥需求率（18.60%）顯著低于對照組（39.54%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 比較兩組手術圍術期指標（）

表1 比較兩組手術圍術期指標（）

組別 住院時間（d） 術中出血量（mL） 手術時間（min） 術后引流量（ml） 住院費用（萬元）觀察組（n=43）對照組（n=43）t P 6.25±0.93 10.17±0.84 20.512＜0.001 23.45±6.85 45.06±9.07 12.468＜0.001 174.17±10.62 98.67±8.94 35.664＜0.001 80.34±6.71 78.16±7.89 1.380 0.171 1.35±0.25 1.02±0.15 7.422＜0.001

表2 比較兩組疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥需求量

2.3 比較兩組術后并發(fā)癥 觀察組聲音嘶啞、胸壁紅腫、皮下積液及咽部吞咽不適各1例，總并發(fā)癥發(fā)生率9.30%（4/43）；對照組聲音嘶啞、咽部吞咽不適各1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43），兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（χ2=0.717，P=0.397）。

2.4 比較兩組術后復發(fā)情況及美容效果 見表3。

表3 比較兩組術后復發(fā)情況及美容效果[n（%）]

3 討論

腔鏡甲狀腺手術由腹腔鏡外科手術的基礎發(fā)展而來，可借助現(xiàn)代高科技設備在遠離手術部位切開小口進行手術，該手術的出現(xiàn)，改變了傳統(tǒng)外科手術需在患者身體手術部位切開刀口的缺點，手術疤痕隱蔽[6]。腔鏡甲狀腺切除術充分利用腔鏡手術微創(chuàng)、圖像放大、遠距離操作控制等優(yōu)點，實現(xiàn)了手術精準化、切口微小化、美容效果最大化，已被廣泛接受[7]。腔鏡甲狀腺切除術受腫瘤體積大小、操作空間等因素限制，一般適用于直徑小于6cm的甲狀腺瘤、甲狀腺孤立結節(jié)及囊腫等[8]。

近年來，隨著腔鏡甲狀腺手術技術不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了多種腔鏡甲狀腺術式，根據(jù)手術入路不同有胸乳徑路、腋窩入路、耳后徑路、完全乳暈徑路等，不同手術徑路均有其優(yōu)缺點，臨床可結合不同微創(chuàng)性、操作性、安全性及術后美容效果需求選擇不同手術入路[9]。本研究對觀察組患者行經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術，與對照組開放性手術結果對比分析。觀察組手術時間、住院費用明顯大于對照組，但術中出血量顯著減少，住院時間明顯縮短，與對照組術中出血量及住院時間相比具有顯著差異，說明經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術能有效減少術中出血量，縮短患者住院時間；兩組術后第一天引流量比較無顯著差異，這可能與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術中盡可能減少皮下游離面積，進而減少滲出量有關[10]。觀察組患者術后6h疼痛評分大于對照組，但第一天疼痛分值明顯減小，且術后鎮(zhèn)痛藥需求率顯著低于對照組，提示經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變，能有效減輕其術后疼痛程度，分析原因，可能是該手術路徑中沒有切斷頸部的軟組織及頸闊肌，使得術后疼痛較輕[11]。腔鏡甲狀腺切除術除了會引發(fā)傳統(tǒng)開放性手術的并發(fā)癥如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷外，還會造成皮下積液、胸壁紅腫、低鈣抽搐、咽部吞咽不適等；喉返神經(jīng)可通過保留背側甲狀腺組織，減少長時間連續(xù)使用超聲刀來避免；有效控制CO2壓力 （6-8mmHg）能夠減少皮下積液的發(fā)生；胸壁紅腫主要是不正確解剖層次引起[12,13]。本研究觀察組患者術后聲音嘶啞、胸壁紅腫1例，皮下積液各1例，咽部吞咽不適1例，總并發(fā)癥發(fā)生率（9.30%）與對照組（4.65%）比較無顯著差異，說明經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變，不會增加術后并發(fā)癥，與開放手術安全性相當，分析原因，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術視野清晰，腔鏡放大作用使神經(jīng)血管清晰地顯露，增大分辨率，提高手術準確率，進而避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生[14]。隨訪半年，觀察組2例患者復發(fā)，對照組復發(fā)1例，兩組復發(fā)率（4.65%、2.33%）比較無顯著差異，但觀察組患者手術美容效果滿意度（93.02%）明顯高于對照組在滿意度（72.01%），說明經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變，術后復發(fā)率較低，且能很好地滿足患者對手術美容效果的需求,分析原因，經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術所用超聲刀止血效果確切、可靠,切口隱蔽，最大切口不超過1.5cm，使其在治愈疾病的同時獲得了極佳的美容效果[15]。

綜上,經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變，有助于減少術中出血量，緩解術后疼痛，不會增加術后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好，美容效果極佳，值得臨床推廣應用。