蔡愛球，郭根花，康群軍，鄧偉，丁曉群

(江西省吉安市中心人民醫(yī)院麻醉科，吉安 343000)

胸椎旁阻滯 (thoracic paravertebral nerve block，TPVB)可在超聲引導(dǎo)下直視置入硬膜外導(dǎo)管并注入局麻藥物，主要阻滯一側(cè)感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[1]，成功率高，較少影響對(duì)側(cè)的感覺及運(yùn)動(dòng)。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑[2]，已有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道，Dex可明顯增強(qiáng)局麻藥在椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉與鎮(zhèn)痛效果[3-7]。本究旨在探討Dex復(fù)合羅哌卡因經(jīng)超聲引導(dǎo)TPVB用于胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)中的臨床麻醉和阻滯效果，為臨床胸腔鏡手術(shù)的麻醉提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院心胸外科2016年6月-2019年6月?lián)衿谛厍荤R肺大皰切除術(shù)患者40例，男36例，女4例，年齡15-65歲，體重指數(shù)18-24kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。本研究患者或其法律委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史和吸毒史；⑵局麻藥或阿片類藥物過敏；⑶精神病病史；⑷較重心腦肝腎等病史；⑸有椎旁阻滯禁忌；⑹胸椎旁神經(jīng)阻滯失敗者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者平均分為兩組。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后面罩給氧，常規(guī)進(jìn)行心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)，并由護(hù)士開放外周靜脈通路?；颊呷?cè)臥位(手術(shù)側(cè)朝上)，弓背屈曲，在便攜式超聲診斷儀引導(dǎo)下，給予術(shù)前TPVB。將穿刺部位進(jìn)行消毒，超聲探頭使用無菌薄膜包裹，在穿刺點(diǎn)附近探查，22G穿刺針在手術(shù)側(cè)的相應(yīng)節(jié)段棘突旁開2cm-2.5cm處進(jìn)針，在超聲圖像的指引下，針尖到達(dá)椎旁間隙，回抽無血后注入相應(yīng)的局麻藥。C組給予0.375%羅哌卡因(批號(hào)：5120262FP)15ml，T組給予含右美托咪定 (批號(hào)：H20090248)1 μg/kg的 0.375%羅哌卡因15ml。于注藥結(jié)束后每間隔1min采用針刺法評(píng)價(jià)阻滯效果。當(dāng)患者訴針刺痛覺減輕為椎旁神經(jīng)阻滯起效。麻醉誘導(dǎo)：TPVB注藥30min后，所有患者均采用靜－吸復(fù)合麻醉，給予舒芬太尼0.5μg/kg、依托米脂0.2mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，面罩通氣3min后順利插入雙腔支氣管導(dǎo)管，機(jī)械控制通氣，維持PetCO2波動(dòng)于35-45mmHg。持續(xù)吸入0.5%-1%的七氟醚，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4-6mg/kg·h，并間斷給予舒芬太尼和苯磺順阿曲庫銨維持麻醉?？p合皮膚時(shí)停止給予七氟烷和丙泊酚。清理口腔及呼吸道分泌物，待患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 于手術(shù)完畢即連接電子鎮(zhèn)痛泵(LY-E)，總量 100ml，背景劑量 2ml/h，1.0ml/次，鎖定時(shí)間15min，兩組均為舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2.5μg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg+0.9%生理鹽水共100ml。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄給藥前(T0)、給藥后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、氣 管 插管前(T6)、氣管插管后(T7)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間和出蘇醒室時(shí)間，以及術(shù)后24h、48h靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及背景輸注總量，并觀察兩組患者在術(shù)后4h、8h、12h以及24h靜息和軀體活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所采集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的數(shù)據(jù)比較使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在男女比例、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料方面比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(,n=20）

表1 兩組患者一般資料的比較(,n=20）

組別 例數(shù) 男/女（例） 年齡（歲） 手術(shù)時(shí)間（min）C組T組BMI(kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ級(jí)（例）20 20 18/2 18/2 26.2±6.3 25.4±6.1 22.0±2.2 21.8±1.8 13/7 12/8 44±9.1 45±8.5

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0和C組比較，T組的T4-T7的MAP明顯降低，HR明顯減慢(P<0.05)。與T6比較，T組T7時(shí)的 MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)，見表2。

2.3 椎旁阻滯效果及蘇醒期間情況的比較 與C組相比，T組Dex復(fù)合局麻藥的椎旁阻滯起效時(shí)間和阻滯平面固定時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，但兩組的氣管拔除時(shí)間和出蘇醒室時(shí)間無明顯差異,見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和背景輸注總量的比較 與C組比較，術(shù)后12、24hT組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少(P<0.05)。與C組比較，術(shù)后12、24hT組鎮(zhèn)痛背景輸注總量明顯減少(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 C組和T組患者在軀體活動(dòng)與靜息狀態(tài)下的評(píng)分相比，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)軀體活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均較高于靜息狀態(tài)時(shí)評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分相比,T組在術(shù)后4h、8h及12h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分較C組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(,n=20）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(,n=20）

注：與 T0比較，#P<0.05；與 C 組比較，*P<0.05；與 T6組比較，&P<0.05

T4 97.3±7.0&84.7±6.6#*87.1±7.7&72.9±5.6#*指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C組T組HR（次/分）C組T組97.2±8.9 95.9±6.6 86.8±8.8 83.8±7.8 96.2±7.1 95.4±8.2 84.6±7.0 85.6±8.4 92.2±9.4 91.8±9.8 82.6±9.1 80.7±9.9 91.6±7.7 91.9±6.6 81.5±8.9 81.1±9.7 90.4±5.3 84.3±5.9#*79.2±6.5 73.4±4.8#*T5 T6 T7 91.3±5.0 83.3±5.3#*81.1±5.2 72.8±5.1#*85.0±6.7 81.1±5.1#*74.3±6.3 68.6±5.2#*

表3 兩組患者椎旁阻滯效果及蘇醒情況的比較(,n=20）

表3 兩組患者椎旁阻滯效果及蘇醒情況的比較(,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

組別 痛覺阻滯起效時(shí)間（min）37.9±5.9 34.1±6.8出蘇醒室時(shí)間（min）C組T組阻滯平面固定時(shí)間（min）氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間（min）7.8±1.2 5.2±0.8*17.2±1.2 13.8±0.8*13.6±2.5 14.2±2.4

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和背景輸注總量的比較(,n=20）

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和背景輸注總量的比較(,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

組別 按壓次數(shù)術(shù)后12h 術(shù)后24h背景輸注總量（ml）術(shù)后12h 術(shù)后24h C組T組8.0±0.9 4.0±0.7*13.8±1.5 8.2±0.8*35.3±1.4 27.0±1.6*61.5±1.9 57.0±1.6*

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（分,,n=20）

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（分,,n=20）

注：與C組比較，*P<0.05

狀態(tài) 組別 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后24h活動(dòng)時(shí)C組T組咳嗽時(shí)C組T組3.2±1.8 1.6±1.1*3.6±1.2 1.7±1.3*3.9±1.6 2.1±1.3*4.1±1.9 2.5±1.7*4.6±1.5 3.3±1.6*5.1±1.1 3.9±1.3*5.4±1.1 5.3±0.9 5.75±1.2 5.6±1.2

3 討論

胸腔鏡手術(shù)單純?nèi)椴荒苡行б种茟?yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，硬膜外麻醉雖能使相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生麻痹作用，繼而顯著地降低手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的應(yīng)激反應(yīng)；然而胸段硬膜外穿刺難度較大，且阻滯部位為雙側(cè)節(jié)段神經(jīng)，對(duì)呼吸循環(huán)影響嚴(yán)重。TPVB僅阻滯同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)[8]，對(duì)機(jī)體的正常生理影響較小[9]，操作也相對(duì)容易，超聲引導(dǎo)下TPVB更提高了阻滯的準(zhǔn)確性。因而胸腔鏡手術(shù)的麻醉方式日益引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注和探討。

Dex是一種特異性、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗涎、抗交感神經(jīng)影響等作用[10]。國外已有將Dex用于硬膜外腔或外周神經(jīng)阻滯的報(bào)道[4-6]，能有效改善局麻藥的阻滯效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]，這為本研究提供理論依據(jù)。

本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，T組患者的痛覺阻滯起效時(shí)間和阻滯平面固定時(shí)間均低于C組，胸椎旁間隙注藥后20min-30min以及插管前時(shí)，患者HR和MAP均有明顯降低，顯著減輕患者在全麻誘導(dǎo)前的焦慮及緊張情緒，并能明顯降低氣管插管刺激時(shí)所引起的應(yīng)激水平。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Dex能夠明顯降低外周神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的波動(dòng)幅度，并且通過激活α2-AR受體阻斷超極化激活的陽離子電流來增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果；同時(shí)Dex可能通過減少中樞背角神經(jīng)元傷害性疼痛通路P物質(zhì)的釋放來增加腎上腺素能受體的活化，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[12,13]，減輕患者的焦慮緊張情緒，緩解圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。本次研究在術(shù)后均采用相同配方的靜脈自控鎮(zhèn)痛情況下，T組術(shù)后12 h內(nèi)軀體活動(dòng)狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分明顯低于C組，再次證明了Dex能夠增強(qiáng)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯效果。另外，相比C組而言，T組術(shù)后12h、24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和背景輸注量明顯減少，意味著Dex能夠顯著延長羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)間，其機(jī)制可能是Dex直接作用于腎上腺素能受體達(dá)到預(yù)先鎮(zhèn)痛的效果[2]，或者通過激活I(lǐng)h陽離子通道而延長羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時(shí)間[14]。眾所周知，胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后因切口疼痛可使患者肺通氣功能降低；疼痛還可抑制患者的咳嗽反射，導(dǎo)致分泌物不易排出以及肺不張等并發(fā)癥。因此術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛是改善呼吸功能以及促進(jìn)快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[15]。

綜上所述，在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)前采用1ug/kg Dex復(fù)合0.375%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下TPVB，能縮短感痛覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間，可以為患者提供良好的鎮(zhèn)靜，減少圍術(shù)期麻醉藥物使用量，降低由麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和手術(shù)刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提高麻醉質(zhì)量。并且Dex能增強(qiáng)羅哌卡因TPVB鎮(zhèn)痛效果和延長作用時(shí)間，兩者聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后產(chǎn)生更顯著的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)該是一種更好的鎮(zhèn)痛用藥配伍。