林艷華，宋詠梅*，師 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》［1］，云“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，功效為活血化瘀、緩消癥塊，現(xiàn)代臨床應用于治療內(nèi)科、婦科、男科等方面疾病，療效顯著。方中包括桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍藥五味藥，其中桂枝、芍藥的用藥歷來存在爭議。本文通過對桂枝茯苓丸現(xiàn)代臨床應用情況進行分析以及結合古今歷代醫(yī)家、學者的認識，對方中桂枝與芍藥進行分析考證。旨在提升經(jīng)方桂枝茯苓丸組方用藥的精準性，從而提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 資料來源于計算機檢索知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。文獻檢索截止日期到2018 年9 月，以“桂枝茯苓丸”為“主題詞”，“驗案”或“舉隅”為“篇名”進行檢索。仔細閱讀檢索的文獻，按照納入、排除標準進行篩選。

從讀秀期刊數(shù)據(jù)庫補充1949 年至1980 年的醫(yī)案，以“桂枝茯苓丸”為主題詞檢索。仔細閱讀檢索的文獻，按照納入和排除標準進行篩選。

1.2 資料納入標準 ①醫(yī)案文中明確使用“桂枝茯苓丸”；②方劑中所用藥物明確；③要求所錄入醫(yī)案證、藥俱備。

1.3 資料排除標準 ①藥物組成不明確的醫(yī)案；②復診的醫(yī)案；③無證型描述或癥狀、證型描述無法進行規(guī)范的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化 將篩選出的醫(yī)案進行數(shù)據(jù)預處理，即將醫(yī)生姓名、患者姓名、性別、年齡、辨證、劑型、藥物組成、加減藥物等，錄入Excel 表格。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運用統(tǒng)計學的頻次計數(shù)法進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 劑型 符合標準的醫(yī)案共有233 例，所用劑型有湯劑、膠囊、免煎顆粒劑、丸劑、膏劑。其中湯劑有214 例，占91.84%；膠囊有8 例，占3.43%；免煎顆粒劑有6 例，占2.58%；丸劑有4 例，占1.72%；膏劑 有1 例，占0.43%。見表1。

表1 劑型頻數(shù)

2.2 桂枝、芍藥用藥情況 233 例運用桂枝茯苓丸的醫(yī)案中，均用到“桂枝、肉桂”。其中，用桂枝的為229 例，占98.28%；用肉桂的為2 例，占0.86%；肉桂和桂枝同時應用的有2 例，占0.86%。見表2?，F(xiàn)代臨床用桂枝茯苓丸時，選用桂枝多取其溫通經(jīng)脈、化瘀行滯的作用，用肉桂時主要取其溫補腎陽之功，也有兩藥同時使用的情況。用到芍藥的有229 例，有芍藥，赤芍，白芍及赤、白芍共用的情況。其中，以赤芍為主，共128 例，占54.94%；用白芍的有39 例，占16.74%；赤、白芍共用的有31 例，占13.30%。見表3。芍藥的使用以赤芍為主，主要取其活血化瘀、涼血和營之意，亦有改用白芍者，取其養(yǎng)血之用，同時根據(jù)疾病證型的不同，也有兩藥合用的情況。

表2 桂枝、肉桂用藥頻數(shù)

表3 芍藥用藥頻數(shù)

3 討論

3.1 原方中的桂枝當為肉桂 唐以前本草中沒有桂枝的記載，有“牡桂”“菌桂”“桂”三桂之說?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上篇中僅有“牡桂”“菌桂”兩條描述?！侗静萁?jīng)集注》指出“今世用牡桂，狀似桂而扁廣殊薄，皮色黃，脂肉甚少，氣如木蘭，味亦類桂，不知當是別樹，為復猶是桂生，有老宿者爾，亦所未究”［2］。又有“（菌桂）生交址、桂林山谷巖崖間”［2］的記載。《本草圖經(jīng)》［3］云：“牡桂，葉狹于菌桂而長數(shù)倍，其嫩枝皮半卷多紫，與今宜州、韶州者相類”。陳藏器亦云：“菌桂、牡桂、桂心，以上三色并同是一物”。由此說明，牡桂、菌桂、桂心是同一類植物。

古代用桂多去除栓皮，如《本草經(jīng)集注》［2］所言：“凡用桂、厚樸、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取里有味者秤之”。而現(xiàn)在所用桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝，無法去除栓皮，可見古代的桂枝與現(xiàn)代的桂枝藥用部位不同。張廷模教授曾用文獻學的方法進行過系統(tǒng)考證，古代之桂枝實為樟科植物肉桂較粗大的枝皮，與現(xiàn)代肉桂中之官桂基本相同［4］。故原方中所用桂枝應為現(xiàn)在的肉桂。

湯小虎認為，仲景用桂枝而不用肉桂的名字，是取“枝”的生發(fā)向上、生機勃勃之義，且“枝”通“支”，突出桂枝能助一身陽氣之用的特性［5］；日本學者真柳誠推測仲景原文為“桂皮”，因支和皮的字形相近，寫成了“桂支”，后又由“桂支”轉(zhuǎn)化為“桂枝”［6］，認為是北宋后人將書中桂、桂皮、桂心改成桂枝，以統(tǒng)一桂類。

從現(xiàn)代研究來看，桂枝與肉桂的化學成分基本相同，但肉桂中具有通血脈作用的桂皮醛的含有量明顯高于桂枝［7］，故筆者認為桂枝茯苓丸中用肉桂為佳。

3.2 原方中的芍藥當為赤芍 唐代以前的本草中只有芍藥的記載，并沒有赤芍、白芍之分。芍藥這一名稱，最早見于《詩經(jīng)·鄭風》［8］：“維士與女，伊其相謔，贈之以芍藥”。芍藥入藥用于臨床，是從漢代開始的，馬王堆漢墓出土的《五十二病方》是最早記載芍藥入藥的文獻。《神農(nóng)本草經(jīng)》［9］云：“芍藥，味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。

梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》［2］云：“芍藥，今出白山、蔣山、茅山最好，白而長尺許。余處亦有而多赤，赤者小利”。提出赤芍、白芍的名稱，但并沒有將二者在性能功效上分開。據(jù)記載，南北朝至隋唐時赤芍、白芍已經(jīng)開始分別入藥，而赤芍與白芍分開使用是從宋代《太平圣惠方》開始的。

古代劃分赤、白芍，從花色進行區(qū)分?！堕_寶本草》［10］云：“（芍藥）此有兩種：赤者利小便下氣，白者止痛散血。其花亦有紅、白二色”?！稖罕静荨罚?1］：“今見花赤者為赤芍藥；花白者為白芍藥”。清代《本草從新》［12］亦云：“赤、白各隨花色”。近代以來區(qū)分赤、白芍，主要在于產(chǎn)地、加工方法不同，赤芍主要為野生品芍藥的根直接干燥而成，白芍則主要由栽培品種的根去皮水煮而成。芍藥開始栽培應用，是從《本草經(jīng)集注》開始的［13］。《傷寒雜病論》成書于東漢末年，晚于《神農(nóng)本草經(jīng)》，而早于《雷公炮炙論》，三部著作均未區(qū)分赤、白芍，將其統(tǒng)稱為芍藥，加之仲景《傷寒論》和《金匱要略》用到芍藥的方劑中，均未注明“去皮”，故可以認為，仲景當時所用的芍藥為野生品不去皮。從這個角度來看，《傷寒雜病論》中用的芍藥更接近于現(xiàn)代的赤芍［14-15］。與《傷寒論》成書時間相近的《名醫(yī)別錄》中芍藥的描述為“生中岳及丘陵。二月、八月采根，暴干”［16］，據(jù)此也可以得知，當時所用的芍藥更接近于現(xiàn)代的赤芍。

孫思邈時已提出白補赤散的觀點，《千金方》［17］云：“凡茯苓、芍藥，補藥須白者，瀉藥唯赤者”。成無己《注解傷寒論》［18］云：“芍藥，白補而赤瀉，白收而赤散也”。李時珍云：“白芍藥益脾，能于土中瀉木，赤芍藥散邪，能行血中之滯”。清代《本草求真》［19］云：“赤芍與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯。故凡腹痛堅積，血瘕疝痹，經(jīng)閉目赤，因于積熱而成者，用此則能涼血逐瘀，與白芍主補無瀉，大相遠耳”，認為白芍主補，有斂陰益營之功，而赤芍能涼血逐瘀，行血中之滯?，F(xiàn)代研究［20-22］發(fā)現(xiàn)，赤芍和白芍對血瘀證大鼠均有活血化瘀作用，但白芍經(jīng)水煮刮去外皮后，芍藥苷的含有量大大降低，因此芍藥苷的一系列“活血”作用表現(xiàn)不如赤芍，并表現(xiàn)出相應的“養(yǎng)血”的作用，正如元代趙以德《金匱方論衍義》［23］所說“桂枝、桃仁、牡丹皮、芍藥，皆去惡血”。本文認為此方中芍藥的作用主要在于活血，所以用赤芍更合適。

3.3 現(xiàn)代臨床常用劑型發(fā)生改變 “丸者，緩也”，丸劑較湯劑吸收緩慢，多用于久病、慢性疾病以及需要調(diào)和氣血的病人。仲景用此方時“煉蜜和丸”，而現(xiàn)代臨床應用時，在丸劑的基礎上，增加了湯劑、膠囊、免煎顆粒劑、膏劑等劑型，主要以湯劑為主，一是為了適應臨床上的不同需求，二是湯劑比丸劑更容易吸收。且此方在現(xiàn)代臨床中的應用范圍十分廣泛，對于一些非慢性病的血瘀證治療，湯劑更合適。

現(xiàn)代研究表明，水煎液中肉桂與桂枝的桂皮醛含有量相近［7］。因此本文認為改變劑型使用湯劑時，用桂枝也無可厚非。這也在一定程度上解釋了，為何現(xiàn)代臨床用此方時，桂枝所占比重較大。

3.4 現(xiàn)代臨床應用時當辨證選藥 桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，其功善發(fā)散，功能為發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降氣?！侗静菰敼?jié)》［24］云：“桂枝入膀胱經(jīng)，桂心入心經(jīng)血分，桂肉入腎、脾經(jīng)血分”。李東垣《珍珠囊補遺藥性賦》［25］云：“氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表……”?！侗静菔觥罚?6］云：“桂枝辛甘，能散肌表寒風，又通血脈，故合于白芍，由衛(wèi)之固以達營，使其相和而肌解汗止也”，其現(xiàn)代藥理作用有解熱、抗炎、抗病原微生物、祛痰、止咳等，對心血管、中樞、免疫等系統(tǒng)有影響。肉桂為陽中之陽，辛、甘，大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)。功能為補火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，《藥性論》［27］云：“主治九種心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉，治軟腳痹不仁，治胞衣不下，除咳逆結氣壅痹，止腹內(nèi)冷氣，痛不可忍，主下痢，治鼻息肉”?！侗静萁?jīng)疏》［28］云：“治命門真火不足，陽虛寒動于中，及一切里陰寒，寒邪客里之為病”。《本草匯言》［29］云：“肉桂去陰寒，止腹痛，通經(jīng)脈，化冷痰，散奔豚，定寒疝，固泄瀉，斂虛汗，暖腰膝，安蛔逆，治沉寒痼冷之藥也，此獨得純陽精粹之力，以行辛散甘和熱火之勢，乃大溫中之劑”?！夺t(yī)經(jīng)允中》［30］云：“肉桂陽中之陽，主治宣通血脈，溫經(jīng)暖臟，救元陽，扶脾胃，補命門相火不足，下焦寒冷非此不除，奔豚、疝瘕用之立效，善療陰盛失血瀉痢”。肉桂的現(xiàn)代藥理作用有抗菌、抗炎、抗氧化、抑制宮縮等，對心血管、中樞、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均有影響。

白芍味苦、酸，性微寒。歸肝、脾經(jīng)，主入血分，斂降而微升散，功效為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽，臨床常用于治療眩暈、頭痛、脅肋脘腹疼痛、瀉痢腹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、帶下、自汗盜汗、虛熱、風濕痹痛、四肢攣痛等。《湯液本草》［11］云：“氣薄味厚，陰也，降也。陰中之陽，有小毒。入手、足太陰經(jīng)”。《本草求真》［19］云：“（白芍）功專入肝經(jīng)血分斂氣”。《藥品化義》［31］云：“白芍藥，微苦，以能補陰；略酸，亦能收斂”。赤芍味苦，性微寒，色赤入肝經(jīng)血分，功效為清熱涼血、散瘀止痛。主治癰腫瘡瘍，頭胸脅腹瘀血疼痛，血痢便血，崩漏，溫毒發(fā)斑，吐血衄血，淋證，帶下，目赤腫痛，癥瘕積聚，痛經(jīng)經(jīng)閉，風濕痹痛，跌撲損傷等。陶弘景云：“芍藥赤者小利，俗方用以止痛，乃不減當歸”。李東垣云：“赤芍藥，破瘀血而療腹痛……”?！侗静萁?jīng)疏》［28］云：“木芍藥，色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分，故主邪氣腹痛。其主除血痹、破堅積者，血瘀則發(fā)寒熱，行血則寒熱自止”。

肉桂與桂枝、赤芍與白芍的藥性及功效均有差異，臨床應用桂枝茯苓方時，當辨證選藥。選用湯劑時，對于辨證明確的血瘀證，用桂枝、赤芍為佳，主要取桂枝溫通經(jīng)脈、化瘀行滯，赤芍活血化瘀、涼血和營的作用；血瘀證兼有陽虛表現(xiàn)的，可選肉桂，取其溫補腎陽之功，或依病情兩藥合用；選用桂枝茯苓方時，若要兼顧調(diào)和氣血的，可用白芍，取其養(yǎng)血之用，或依病情兩藥合用。

4 結論

桂枝茯苓丸臨床療效確切，歷來受醫(yī)家重視，現(xiàn)代用此方時不拘泥婦科，治療范圍逐漸擴大到男科、內(nèi)科、骨傷等中醫(yī)各科，臨床用藥也形成其獨特的規(guī)律。經(jīng)分析考證，仲景所用“桂”應為現(xiàn)代的肉桂，而赤芍的活血祛瘀功能更強，更符合仲景桂枝茯苓丸原方之意。通過對現(xiàn)代醫(yī)案的分析，可以看出，現(xiàn)代臨床用桂枝茯苓丸時，桂、芍的選藥主要是桂枝和赤芍。筆者認為，這與桂枝茯苓丸現(xiàn)代所用劑型的改變有關。肉桂與桂枝、赤芍與白芍的藥性及功效均有差異，臨床應用桂枝茯苓方時，當辨證選藥。