胡千華，周文娟，侯鳴宇，胡志強

上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，江西 吉安 343000

隨著我國生活水平及人民健康意識的提高，國家對舒適化醫(yī)療的大力宣傳和推進，進行無痛胃腸鏡檢查的肥胖患者也越來越多。鑒于肥胖患者舌大、體胖等身體特殊性，麻醉藥物的選擇及用量方面需要慎之又慎。目前國內大部分選擇丙泊酚、咪達唑侖及α2-腎上腺受體激動劑等藥物進行鎮(zhèn)靜麻醉，其中丙泊酚是最常用的，但丙泊酚對患者的循環(huán)、呼吸存在著不同程度的抑制，術中時常發(fā)生低血壓和低氧血癥，并且還有明顯的注射痛，術后有部分患者感頭暈、嘔吐等癥狀，使患者在就醫(yī)滿意度方面大打折扣［1-3］。本研究對苯磺酸瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃腸鏡檢查中的臨床應用進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料經本院倫理委員會同意，選擇本院2020 年3 月—2020 年9 月行無痛胃腸鏡檢查肥胖患者60 例，男性42 例，女性18 例；年齡（42±16）歲；術前取得患者及家屬同意并簽署同意書，將患者按隨機數(shù)字表法分成丙泊酚（T）組和苯磺酸瑞馬唑侖（R）組，每組各30 人，兩組患者一般情況無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）擬進行胃腸鏡檢查的患者；（2）年齡18～65 周歲患者，性別不限；（3）體重指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：（1）拒絕參加試驗的患者；（2）有嚴重的心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者；（3）2 周內有呼吸道急性炎癥且未治愈病史；（4）術前高血壓患者收縮壓＞180 mm Hg 和（或）舒張壓＞110 mm Hg，或低血壓患者＜90/60 mm Hg；（5）有神經肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者；（6）懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；（7）不配合、無法溝通者。

1.3 治療方法患者入室后建立外周靜脈通道，左側臥位，吸氧，監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SPO2）。首先靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：H20054171，規(guī)格：50 μg）0.1 μg/kg，1 min 后分組別給予相應藥物。

R 組緩慢靜脈注射苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：H2020006，規(guī)格：25 mg）0.15 mg/kg，注射時間30～60 s。給完首劑量后進行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，當評分不足6 分時，間隔2 min 追加0.04 mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖每次，直到評分為6 分后置入內鏡檢查。術中根據(jù)患者體動反應，追加0.04 mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖每次直至滿足操作要求。

T 組丙泊酚乳狀注射液（阿斯利康制藥有限公司，批準文號：H20171278，規(guī)格：200 mg）1.5 mg/kg［4］，靜脈注射丙泊酚前預先注射2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，批準文號：H37022147，規(guī)格：100 mg×5 mL）1 mL，減少丙泊酚注射痛。給完首劑量后進行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，當評分不足6 分時追加0.4 mg/kg 丙泊酚每次，直到評分為6 分后置入內鏡檢查。術中根據(jù)患者體動反應，追加0.4 mg/kg丙泊酚直至滿足操作要求。

檢查中兩組患者出現(xiàn)低氧血癥（SPO2＜90%）時，采用托下頜或退出內鏡面罩扣壓給氧，必要時行氣管內插管等方法糾正；當術中發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mm Hg 或平均動脈壓＜60 mm Hg），使用血管活性藥物去氧腎上腺素40 μg 或麻黃堿10 mg進行糾正；當HR 低于50 次/min,給予阿托品0.5 mg直至HR ＞50 次/min 為止。操作結束后將患者推入內鏡PACU 進行觀察，等待患者蘇醒。

1.4 觀察指標（1）比較兩組滿意度評分，采用VAS方法，用一條長10 cm 的游動標尺，標有10 個刻度，兩端分別為0 分和10 分，讓病人在直尺上標出能代表自己舒適程度的相應位置，隨訪者根據(jù)病人標出的位置為其評分。0 分代表極度不滿意，10 分代表非常滿意。（2）分別記錄兩組患者給藥前與給藥后1、3、5、10、15、20 min 平均動脈壓（MAP）、SPO2、心率（HR）、呼吸（RR）變化。（3）比較兩組起效時間、蘇醒時間、離室時間與Ramsay評分；評分標準：Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分煩躁不安，2 分清醒，安靜合作，3 分嗜睡，對指令反應敏捷，4 分淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒，5 分入睡，對呼叫反應遲鈍，6 分深睡，對呼叫無反應；離室標準：操作結束后判送入PACU 后10 min 進行第1 次離院標準判定，之后每隔5 min 進行判定，滿足以下條件方可在家屬陪同下離開醫(yī)院：①患者完全清醒；②血壓和心率穩(wěn)定并維持在術前基礎值±20%以內；③無頭暈、嘔心及嘔吐等癥狀；④步態(tài)平穩(wěn)。（4）比較兩組不良反應情況：低氧血癥、低血壓、術后嘔心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應用表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、操作時間相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；操作醫(yī)師滿意度、患者滿意評分評分R 組高于T 組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（，n=30）

表1 兩組一般情況比較（，n=30）

注：與T組比較，*P＜0.05。

2.2 血流動力學方面兩組患者在給藥后MAP、HR、RR、SPO2都有不同程度的波動，且R 組波動相對T 組要小，波動范圍基本在正常范圍內，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。苯磺酸瑞馬唑侖對血流動力學的影響小，對呼吸基本無影響，見表2。

表2 兩組各時間點的血流動力學變化（）

表2 兩組各時間點的血流動力學變化（）

注：與給藥前比較，*P＜0.05；與T組比較，#P＜0.05。

2.3 相關指標比較在鎮(zhèn)靜藥物起效時間、Ramsay評分方面，兩組藥物能達到同樣的起效時間和鎮(zhèn)靜深度，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者在蘇醒時間和離室時間方面，R 組短于T 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關指標比較（）

表3 兩組相關指標比較（）

注：與T組比較，*P＜0.05。

2.4 不良反應比較術中低氧血癥方面：T 組術中有11例出現(xiàn)低氧癥，占36.67%，其中3 例出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，經過托下頜或退出內鏡面罩扣壓給氧后得以糾正；R 組有2 例，約6.67%的比例，并且不需要處理，自行糾正，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在低血壓方面：R 組有3 例出現(xiàn)低血壓，1 例使用麻黃堿10 mg 處理；T 組有11 例出現(xiàn)低血壓，5 例使用麻黃堿10 mg 糾正，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后嘔心、嘔吐、頭暈方面，T 組發(fā)生率高于R 組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T 組雖使用了2%利多卡因預防注射痛，但還是有高達近66.7%發(fā)生率，而R 組沒有使用任何預防藥物也沒有注射痛，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生比較（n=30） 例（%）

3 討論

截至目前，就消化系統(tǒng)疾病診治而言，胃腸鏡檢查是最直接有效的檢查方法之一，因為是一種侵入性操作，所以在檢查過程中會給患者帶來一定程度的痛苦［5］，使患者在身體上產生不適感和心理陰影。無痛麻醉技術的應用，無疑大大降低了胃腸鏡檢查過程中患者不適感，增加患者依從性和提高患者的舒適度和滿意度［6］。另一方面，操作者不用擔心患者的體動等原因而影響檢查結果。

肥胖患者由于下頜肥厚，胸部脂肪限制寰樞關節(jié)運動及頸椎屈曲，頜下脂肪使開口受限，舌體、口內軟組織肥厚等身體特殊性，容易造成氣道狹窄及氧儲備能力差，易發(fā)生低氧血癥，大大提高麻醉風險。另一方面麻醉醫(yī)院與消化道醫(yī)師共用氣道，使得狹窄的氣道雪上加霜，給麻醉醫(yī)師帶來更大的挑戰(zhàn)［7］。丙泊酚主要通過 CYP2B6 酶在肝臟形成葡萄糖醛酸絡合物或氧化物代謝［8］，具有起效快、作用時間短、無蓄積和耐藥性及使用時間長等特點［9］。在臨床應用過程中常出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、心律失常和呼吸抑制等各種并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著用量的增加而增加，特別是對于肥胖患者尤其突出。另外有研究結果顯示丙泊酚鎮(zhèn)靜用于內鏡檢查還具有成癮性的相關風險［10,11］?；撬崛瘃R唑侖是一種新型的苯二氮卓類藥物，通過與γ-氨基丁酸A 型受體（GABAA 受體）復合物上的 BZ 受點結合，增加 Cl－內流產生的中樞抑制效應［13］，是超短效水溶性鎮(zhèn)靜麻醉藥物，起效和代謝更快，在安全性和有效性上均具有優(yōu)勢，不依賴于細胞 P450 酶代謝、代謝產物無活性、藥物之間相互作用較弱［14,15］、對呼吸、循環(huán)抑制輕等諸多優(yōu)點，并且有特殊拮抗劑氟馬西尼等顯著特點。

本研究中丙泊酚組與苯磺酸瑞馬唑侖組均取得100%的鎮(zhèn)靜效果，從研究中可以看出苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚一樣能在短時間內達到Ramsay 鎮(zhèn)靜評分6 分，滿足內鏡操作。蘇醒時間和離室時間苯磺酸瑞馬唑侖均短于丙泊酚組（P＜0.05）；在給藥前及給藥后各時段血壓監(jiān)測中丙泊酚組波動大，有幾例使用了麻黃堿處理，苯磺酸瑞馬唑侖組雖在給藥后短時間內有部分低血壓的發(fā)生，但都不需要進行處理，血壓波動?。≒＜0.05）。在呼吸頻率和SPO2方面，丙泊酚組中出現(xiàn)明顯降低，有幾例出現(xiàn)嚴重低氧血癥，需要使用托下頜或退內鏡暫停檢查，一度影響操作進程；苯磺酸瑞馬唑侖組呼吸頻率下降不明顯，SPO2維護在95%以上，不需要處理能自行緩解。對于肥胖患者用藥而言，用量的多少是困擾麻醉醫(yī)師的一大難題，常因肥胖患者的實際體重和標準體重相差太大而不斷調整丙泊酚的用量，常因用量過大而導致嚴重的呼吸、循環(huán)抑制。有研究表明，胃鏡檢查對咽部的刺激較大［16］，胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜深度要大于腸鏡檢查。苯磺酸瑞馬唑侖起效快、代謝快，對呼吸、循環(huán)影響小，短時間內能達到足夠的鎮(zhèn)靜，滿足結腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜要求，操作結束后，能在短時間內蘇醒，避免了丙泊酚鎮(zhèn)靜常因鎮(zhèn)靜過深和深度時間過久而對呼吸、循環(huán)的抑制，頭暈、嘔吐及嘔心等不良反應。注射痛是丙泊酚又一常見不良反應，雖在注射丙泊酚之前預先使用2%利多卡因1 mL，但還是有近66.7%的發(fā)生率，遠遠高于苯磺酸瑞馬唑侖組的基本無注射痛，因此苯磺酸瑞馬唑侖在滿足足夠的鎮(zhèn)靜情況下，完善的避免了丙泊酚的注射痛。本次研究因樣本量小，只代表本次研究結果，后期還需要更大樣本量、多中心的研究進行驗證和改進。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖可以安全應用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查，并有無注射痛，對循環(huán)、呼吸影響小等獨特優(yōu)勢，值得臨床推廣。