吳忠斌

漳州市第三醫(yī)院，福建 漳州 363005

骨骼、牙齒是人體中鈣的主要沉積部位，其占比為99%［1］。隨著對鈣元素的深入研究，人們對鈣的重要性逐漸形成了良好的認(rèn)知。鈣制劑具有糾正鈣缺乏、調(diào)節(jié)Ga2+濃度等作用［2］。目前，鈣制劑已廣泛應(yīng)用于佝僂病、骨質(zhì)疏松癥等患者的治療中［3,4］。但當(dāng)鈣制劑在種類選擇、劑量控制等方面出現(xiàn)問題時，鈣制劑的使用效果及安全性可能受到一定影響。因此，分析鈣制劑的臨床使用狀況具有一定的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院門診于2019 年10 月—2020 年11 月開具的4 243 張應(yīng)用鈣制劑的處方作為研究對象,其中，男1 029 張，女3 214 張。

1.2 方法

針對處方質(zhì)量進(jìn)行評估，以《新編藥物學(xué)》《處方管理辦法》以及《中國藥典》為參照，制定門診鈣制劑處方評價標(biāo)準(zhǔn)。評價內(nèi)容包含：（1）患者基本資料，包含性別、年齡與疾病類型等。（2）患者用藥相關(guān)信息，記錄門診處方中所選藥物名稱、種類、規(guī)格、用法及用量等信息。（3）鈣制劑使用狀況，分析門診處方中的鈣制劑使用狀況，包含鈣制劑類型（名稱）、用法與用量、配伍禁忌等。嚴(yán)格按照門診處方評價標(biāo)準(zhǔn)評估處方質(zhì)量，從中篩選出鈣制劑應(yīng)用不合理的處方。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)

分析門診處方中鈣制劑的種類分布特征；鈣制劑的具體使用情況；評估鈣制劑臨床使用質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)以SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣制劑種類分布

4 243 張門診處方中，1 963 張?zhí)幏绞褂锰妓徕}片，占比最高，為46.26%；碳酸維D 顆粒33.66%，其他處方中涉及的鈣制劑包含葡萄糖酸鈣片以及醋酸鈣顆粒，使用情況見表1。

表1 4243張?zhí)幏解}制劑種類分布 張（%）

2.2 鈣制劑的具體使用情況

在患有甲狀腺疾病，高血壓，骨質(zhì)疏松癥，飲食性鈣缺乏，骨折，糖尿病，低鈣血癥，繼發(fā)性貧血等疾病使用鈣制劑患者及妊娠孕婦中，以妊娠，甲狀腺疾病，高血壓，骨質(zhì)疏松癥，飲食性鈣缺乏患者使用率最高，詳見表2；鈣制劑使用患者人群主要為孕婦、老年患者以及兒童，詳見表3；另外，除妊娠者外，女性（1 608 例）多于男性（1 029 例）。

表2 鈣制劑在不同疾病患者的使用情況

表3 鈣制劑在不同年齡患者的使用情況

2.3 鈣制劑不合理應(yīng)用狀況

參照《新編藥物學(xué)》中相關(guān)藥物說明、藥品的說明書、《處方管理辦法》對鈣制劑的使用情況進(jìn)行審核。按照選用劑型與給藥途徑的合理性，用法、用量是否符合藥品說明書，患者是否合并其他疾病，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，進(jìn)行評價，4 243 張門診處方中，共431 張?zhí)幏降拟}制劑使用不合理，分別為：選用劑型與給藥途徑不合理（2.45%）、用法用量不合理（4.67%）以及忽視生物利用度（3.04%）。

表2 鈣制劑不合理應(yīng)用狀況

3 討論

基于Ga2+濃度在機(jī)體循環(huán)中的重要作用及對人體健康狀況的顯著影響，鈣制劑逐漸成為臨床治療中的常用藥物。在這一背景下，鈣制劑的使用合理性，直接影響其治療作用的發(fā)揮，一旦使用不當(dāng)，還可能會引發(fā)相關(guān)安全性問題。

本研究通過對門診4 243 張?zhí)幏降脑u估發(fā)現(xiàn)，鈣制劑臨床使用中的常見問題包含：（1）選用劑型與給藥途徑不合理。隨著鈣制劑研究的不斷豐富，可用于臨床治療中的鈣制劑種類持續(xù)增加［5］。研究表明：選用劑型與給藥途徑不合理的占比為2.45%。產(chǎn)生上述狀況的原因可能為：醫(yī)院鈣制劑種類繁雜，醫(yī)師對各類鈣制劑用途、特征等知識的掌握相對不足。在開具處方時，未能結(jié)合患者的實際需求，選擇恰當(dāng)?shù)拟}制劑［6］。（2）用法用量不合理。鈣制劑用量與鈣制劑臨床使用安全性存在密切關(guān)聯(lián)。如用量不足，鈣制劑的調(diào)節(jié)鈣濃度作用相對受限；相反，如鈣制劑用量過高，則可能增加患者的藥物不良反應(yīng)形成風(fēng)險。本研究中，根據(jù)患者的年齡、診斷疾病，參照藥品說明書建議的用法用量進(jìn)行評價，鈣制劑用量不合理的占比最高，為4.67%。（3）忽視鈣制劑的生物利用度。本研究根據(jù)患者處方中合并診斷疾病，以及所開具的藥物，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，而影響到鈣制劑吸收或代謝，進(jìn)行分析。在所選擇4 243 張門診處方中，共129 張存在忽視鈣制劑生物利用度問題。生物利用度水平是鈣制劑能否發(fā)揮有效作用的關(guān)鍵所在。如與苯妥英鈉及四環(huán)素類同用，鈣吸收減少；又如患者伴有胃酸分泌異常癥狀，當(dāng)患者口服鈣制劑后，容易導(dǎo)致鈣制劑生物利用度偏低［7］。在鈣制劑使用較多的高血壓患者，可能合用噻嗪類利尿藥時，因其增加腎小管對鈣的重吸收，而納入本類。

依據(jù)上述狀況，為改善鈣制劑臨床使用質(zhì)量，可于鈣制劑藥學(xué)管理中，引入如下管理手段：（1）基于鈣制劑的醫(yī)師培訓(xùn)。醫(yī)師作為處方開具者，其對鈣制劑相關(guān)知識的掌握狀況與鈣制劑臨床使用合理性存在密切關(guān)聯(lián)。為了減少鈣制劑不合理使用問題，可將規(guī)范鈣制劑使用作為核心，面向門診醫(yī)師展開培訓(xùn)工作。采用理論結(jié)合模擬評估形式，引導(dǎo)醫(yī)師熟練掌握不同人群的鈣攝入量標(biāo)準(zhǔn)（兒童、老年人以1 000～1 500 mg/d，成年人800～1 000 mg/d），并經(jīng)培訓(xùn)考核，判斷醫(yī)師對鈣制劑種類、用量、用法等知識的掌握狀況［8］。（2）建立藥師參與機(jī)制。為了進(jìn)一步提高鈣制劑臨床使用合理性，可充分發(fā)揮藥師在藥學(xué)專業(yè)性方面的優(yōu)勢，邀請藥師共同參與醫(yī)師的病例評估、查房、處方評價等工作中。由藥師按照每月1～2 次的頻率，定期點評門診處方中的鈣制劑不合理應(yīng)用狀況。對于經(jīng)質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)的不合格處方，醫(yī)師需結(jié)合自身鈣制劑的使用經(jīng)驗進(jìn)行分析，避免門診處方開具工作中再次出現(xiàn)類似問題。而對于處方中發(fā)現(xiàn)的鈣制劑使用嚴(yán)重不合理問題，考慮于科室內(nèi)或院內(nèi)公開，并對開具處方醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)處罰，以提高其安全用藥意識。（3）生物利用度評估。在鈣制劑使用的藥學(xué)管理中，充分重視鈣制劑的生物利用度水平。引導(dǎo)醫(yī)師理解劑量、特殊成分等因素，均可能影響鈣制劑的生物利用度。在選擇鈣制劑種類時，可參照患者的胃酸分泌狀況及鈣制劑構(gòu)成成分等，進(jìn)行合理選擇［9］。在合并其他疾病用藥時，要充分考慮藥物的相互作用而影響其吸收，如與喹諾酮類、異煙肼、鋁制酸藥同用，鈣吸收減少［2］；與維生素D、避孕藥、雌激素同用，鈣吸收增加。同時，患者如嗜酒、吸煙會抑制鈣劑的吸收。（4）劑量合理把控。鈣制劑用量過低、過高，均會影響鈣制劑臨床預(yù)防或治療價值的發(fā)揮［10］。門診醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)注意結(jié)合患者的年齡、鈣吸收閾值等信息，合理確定鈣制劑的用量。如為預(yù)防用藥，且患者為成年人，可按照300～600 mg/d 劑量開具處方；如為治療用藥，可將成年人的鈣制劑每日用量控制于600～1 500 mg范圍內(nèi)［11］。此外，在用藥期間，可定期向門診患者了解鈣制劑使用效果，根據(jù)患者的反饋，判斷當(dāng)前鈣制劑用量是否達(dá)到患者機(jī)體的鈣吸收閾值。以鈣吸收閾值為標(biāo)準(zhǔn)，避免過量用藥，以保障患者的鈣制劑使用安全性及經(jīng)濟(jì)性。（5）鈣制劑種類選擇管理。由于不同患者的身體狀況差異較大，在選擇鈣制劑類型時，一旦出現(xiàn)疏忽，可能影響患者的基礎(chǔ)疾病控制效果，或引發(fā)相關(guān)藥物不良反應(yīng)。例如，在為體質(zhì)虛弱的患者開具處方時，誤選乳酸鈣，而這類患者的耐受較差，在使用乳酸鈣后，產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險較高；而給予伴有便秘癥狀的患者使用碳酸鈣制劑，很容易導(dǎo)致便秘癥狀的加劇。對此，為提升臨床鈣制劑的使用合理性，需綜合考慮患者疾病類型、是否合并基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)狀況等因素，綜合判斷上述因素產(chǎn)生的影響，在此基礎(chǔ)上，合理選定鈣制劑種類［7］。

綜上所述，當(dāng)前本院臨床鈣制劑使用仍然存在一定問題，加強(qiáng)鈣制劑使用的藥學(xué)管理具有一定的必要性。門診管理可結(jié)合當(dāng)前臨床鈣制劑使用中存在的問題，選用恰當(dāng)?shù)乃帉W(xué)管理措施，規(guī)范門診醫(yī)師的鈣制劑種類選擇、用量確定等方法，以確保鈣制劑作用的充分發(fā)揮，保障鈣制劑治療的安全性及有效性水平。