楊 淳 徐永昊 席 寅 劉冬冬 黎毅敏 劉曉青

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東省廣州市 510120

體外膜氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，簡(jiǎn)稱(chēng)膜肺，是搶救垂?；颊呱男录夹g(shù)。ECMO技術(shù)源于心外科的體外循環(huán)，1975年成功用于治療新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭。近年來(lái)，ECMO 取得了顯著的發(fā)展，已成為常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)，挽救成人和兒童嚴(yán)重心肺功能障礙的重要工具[1-2]。無(wú)論在 ECMO 的管道的建立、維持還是撤機(jī)，均應(yīng)由訓(xùn)練有素富有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)務(wù)人員來(lái)完成。這就要求臨床醫(yī)生不僅要掌握牢固的基礎(chǔ)知識(shí)，還要掌握熟練的操作技能，才能在實(shí)際運(yùn)用中得心應(yīng)手。

Workshop——“工作坊”,1955年美國(guó)醫(yī)學(xué)院校首先將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)，并拓展到醫(yī)學(xué)實(shí)踐和科研之中[3]。Workshop是一種有別于傳統(tǒng)教學(xué)方法的專(zhuān)題討論和實(shí)踐操作式授課模式。它以小班課的形式組織教學(xué)，以老師啟發(fā)、輔助學(xué)生共同探討問(wèn)題為核心的一種全新的師生關(guān)系[4]。該方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題、應(yīng)用知識(shí)和技能的能力[5]。對(duì)此，為改變傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生理論知識(shí)難以消化吸收，學(xué)習(xí)興趣難以激發(fā)的缺點(diǎn)[6]，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力和提高學(xué)生綜合素質(zhì)的目的，筆者嘗試將Workshop 授課法引入到ICU醫(yī)生的ECMO技能培訓(xùn)課程中，初步探討Workshop 授課法在ECMO技能培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 Workshop 教學(xué)對(duì)象

在全國(guó)招收有ICU工作基礎(chǔ)3年以上的醫(yī)生60名，以小規(guī)模精英教育為特色。先進(jìn)行大課理論授課，講解ECMO基礎(chǔ)知識(shí)、基本原理、基本操作等。然后分小組進(jìn)行Workshop培訓(xùn)，每次Workshop 教學(xué)人數(shù)為10人。

2 Workshop 教學(xué)前的準(zhǔn)備

2.1 Workshop教師的準(zhǔn)備 在進(jìn)行Workshop 2個(gè)月前，相關(guān)臨床醫(yī)生召開(kāi)討論會(huì)，結(jié)合本課程特點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的需要，制定教學(xué)計(jì)劃，共同協(xié)商確定Workshop教學(xué)的內(nèi)容。所挑選的內(nèi)容主要涉及ECMO的基本操作及臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，包括膜肺及管路的預(yù)沖、ECMO穿刺置管、膜肺的更換、ECMO在危重病人裝運(yùn)中的應(yīng)用等。教師們根據(jù)確定的教學(xué)內(nèi)容制定教學(xué)目標(biāo)，并通過(guò)參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和查閱文獻(xiàn)了解最新進(jìn)展來(lái)準(zhǔn)備教案，制定相關(guān)的操作流程。教案包括如下內(nèi)容：ECMO的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前的準(zhǔn)備工作(包括術(shù)前備物)、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的處理及補(bǔ)救措施等，并提供參考教材和文獻(xiàn)。同時(shí)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)圍繞教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題，如：嚴(yán)重低氧就應(yīng)該上ECMO嗎？如何選擇ECMO的模式(VA or VV)?ECMO有哪些并發(fā)癥？如何處理？ECMO穿刺管道如何選擇？上機(jī)參數(shù)如何設(shè)置？如何評(píng)估VV-ECMO的再循環(huán)？何時(shí)撤離ECMO合適？

2.2 Workshop學(xué)生的準(zhǔn)備 教師提前1d告知學(xué)生Workshop教學(xué)的方式和流程。學(xué)生事先學(xué)習(xí)相關(guān)ECMO基礎(chǔ)知識(shí)、觀看相關(guān)視頻、查找資料，課前做好充分的準(zhǔn)備。

3 Workshop 教學(xué)內(nèi)容與實(shí)施

3.1 Workshop物品的識(shí)別與規(guī)范操作 通過(guò)多媒體授課聯(lián)合實(shí)物展示的模式，向?qū)W生介紹ECMO操作(包括膜肺及管路的預(yù)沖、ECMO穿刺置管、膜肺的更換、運(yùn)用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人)中常規(guī)使用的各種物品(包括器械及耗材)的種類(lèi)、特點(diǎn)、原理、使用范圍及注意事項(xiàng)，使學(xué)生了解相關(guān)物品的特點(diǎn)、操作要點(diǎn)及相關(guān)技巧，為后期Workshop中的操作打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 ECMO機(jī)器的調(diào)試與使用 首先通過(guò)多媒體教學(xué)講授ECMO機(jī)器的原理、使用范圍及注意事項(xiàng)，舉出實(shí)例講解機(jī)器使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，詳細(xì)解釋如何預(yù)防、出現(xiàn)問(wèn)題如何解決等。之后分小組進(jìn)行實(shí)際操作。

3.3 ECMO操作 為了提高Workshop教學(xué)效率，保證授課效果，本課程采用分組授課的方式，指導(dǎo)教師與學(xué)生的人數(shù)比例為1∶8～1∶10，以保證授課過(guò)程中，每個(gè)學(xué)生均有動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，也有利于師生良好的交流和互動(dòng)答疑。Workshop授課內(nèi)容緊密?chē)@教學(xué)目的的核心知識(shí)點(diǎn)開(kāi)展，帶教老師布置相應(yīng)的操作任務(wù)，講明該課程需要達(dá)到的目標(biāo)。

在授課過(guò)程中，帶教老師首先播放ECMO標(biāo)準(zhǔn)操作錄像，之后采用橡膠模擬人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作示范，并同步講解操作的步驟及要點(diǎn)，學(xué)生可以隨時(shí)提問(wèn)。之后學(xué)生以小組為單位，輪流、獨(dú)立操作，直至在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的操作任務(wù)。在整個(gè)操作過(guò)程中，學(xué)生可以針對(duì)臨床中常見(jiàn)的問(wèn)題或操作中遇到的困難，隨時(shí)與帶教老師或組內(nèi)同學(xué)交流討論。Workshop授課中，帶教老師充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓每位學(xué)生均獨(dú)立操作。帶教老師的作用在于指導(dǎo)、及時(shí)輔助學(xué)生操作和糾正錯(cuò)誤，同時(shí)啟發(fā)學(xué)生思考，鼓勵(lì)學(xué)生在操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，并思考解決問(wèn)題，使學(xué)生更好地掌握這門(mén)操作技術(shù)。學(xué)生完成操作任務(wù)后，由帶教老師針對(duì)學(xué)生操作過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題及學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析成功和失敗的原因，之后讓學(xué)生自由發(fā)言，分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，最后由帶教老師做總結(jié)。

4 Workshop 教學(xué)體會(huì)

4.1 互動(dòng)式教學(xué)法,有利于鞏固知識(shí) 在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師較多注重講解，學(xué)生偏重于機(jī)械記憶，被動(dòng)接受，老師無(wú)法隨時(shí)掌握學(xué)生的心理訴求，無(wú)法促進(jìn)“教”與“學(xué)”相長(zhǎng)[7]。即使在以聯(lián)系實(shí)際運(yùn)用為主要特點(diǎn)的臨床見(jiàn)習(xí)課程中，教師講解仍然是主要的教學(xué)手段[8]。而workshop授課法則為ECMO操作的教學(xué)提供了新的思路。Workshop 是一種全能型互動(dòng)式教學(xué)法，它是以老師啟發(fā)學(xué)生、輔助學(xué)生、共同探討問(wèn)題為核心。Workshop授課法打破了老師臺(tái)上、學(xué)生臺(tái)下之間的界限[4]，消除了教與學(xué)之間的隔閡，靈活地傳授理論和實(shí)踐知識(shí)。學(xué)生與老師或?qū)W生之間可以隨時(shí)進(jìn)行討論交流，不僅鞏固了相關(guān)的臨床知識(shí)，又加深了對(duì)臨床知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐的理解。學(xué)生不僅以“學(xué)習(xí)者”的身份參與培訓(xùn)，更是workshop課堂的“創(chuàng)造者”。學(xué)生的每一步?jīng)Q策不僅來(lái)源于理論課老師所傳授的知識(shí)，更是其自身對(duì)相關(guān)知識(shí)的整合和應(yīng)用，充分發(fā)揮了學(xué)生自身的主觀能動(dòng)性。同時(shí)，帶教老師能時(shí)刻掌握學(xué)生的心理訴求，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

4.2 培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情 在Workshop授課前，帶教老師事先根據(jù)上課的內(nèi)容布置思考題，推薦參考書(shū)和文獻(xiàn)，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)，查找資料，課前做好充分的準(zhǔn)備，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，提高教學(xué)效果。在Workshop授課中采用教師貫通、學(xué)生互動(dòng)的方式，讓學(xué)生充分發(fā)揮了自己的主觀能動(dòng)性。學(xué)生參加該門(mén)課程不是為了考試，而是為了獲取知識(shí)、真正掌握這門(mén)技術(shù)。在這一過(guò)程中，學(xué)生由被動(dòng)接受理論知識(shí)轉(zhuǎn)而成為做出臨床決策的ICU醫(yī)師。這不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和求知欲，而且提高了他們獨(dú)立思考的能力。通過(guò)近3年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在Workshop 授課中，學(xué)生邊動(dòng)手邊動(dòng)腦，積極提問(wèn)、互相討論，獨(dú)立思考的能力及自主學(xué)習(xí)的熱情有了極大的提高，教學(xué)效果良好。

4.3 提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力 與接受傳統(tǒng)授課方式相比，經(jīng)過(guò)Workshop培訓(xùn)的學(xué)生，在之后參與實(shí)際操作時(shí)，能較快適應(yīng)臨床工作的要求。通過(guò)Workshop培訓(xùn)，學(xué)生們了解了ECMO管道及膜肺的選擇及使用要點(diǎn)、穿刺部位的選擇及最大限度減少并發(fā)癥的相關(guān)技巧、ECMO管道預(yù)沖的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、機(jī)器設(shè)備的連接特點(diǎn)等，對(duì)ECMO預(yù)沖、穿刺置管、上機(jī)、更換膜肺、用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)病人等操作有了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和適應(yīng)能力。學(xué)生們?cè)瓉?lái)就具備了一定的ECMO知識(shí)背景及技能操作基礎(chǔ)，加上Workshop培訓(xùn)中親自動(dòng)手有了切身的體會(huì)，實(shí)踐操作能力得到了很大提高。同時(shí)，通過(guò)理論授課與實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合，在帶教老師的示范下練習(xí)操作技巧，遇到不懂的及時(shí)提問(wèn)，及時(shí)解決問(wèn)題，加深了對(duì)相關(guān)臨床操作的理解，提高了學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率。

4.4 培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神 在Workshop 培訓(xùn)中，提倡團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)交流與協(xié)作，團(tuán)隊(duì)力量和協(xié)作精神得到了充分的體現(xiàn)。學(xué)生們面對(duì)共同的任務(wù)，充分交流討論，分工合作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)大家一起想辦法解決。這不僅有利于學(xué)生拓展思維，提高動(dòng)手能力和分析能力，而且有效地培養(yǎng)了學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

4.5 促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng) 由于Workshop授課過(guò)程中，帶教老師不僅需對(duì)理論知識(shí)作深入淺出的講解，還要熟練地掌握多種操作技能，并將理論知識(shí)靈活地運(yùn)用到實(shí)際操作中，因此對(duì)帶教老師提出了更高的要求。老師們除了要具備較強(qiáng)的學(xué)術(shù)背景和較廣的知識(shí)面，熟練的操作技能，還需搜集大量的資料和文獻(xiàn)，了解學(xué)科最新動(dòng)向，找準(zhǔn)理論和實(shí)踐的切入點(diǎn)，熟悉教學(xué)技巧，在授課過(guò)程中做到由淺入深、因人施教、激發(fā)思考，發(fā)揮導(dǎo)向性作用。這就無(wú)形中促進(jìn)老師不斷提高自身理論與操作水平，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，Workshop 教學(xué)法用于ICU醫(yī)生的ECMO技能培訓(xùn)，是一種新的教學(xué)嘗試。ECMO是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性及操作性均較強(qiáng)的技術(shù)，不僅需要牢固的理論知識(shí)，還需要熟練的操作技能。Workshop的教學(xué)方法將理論知識(shí)講解與小組實(shí)踐操作訓(xùn)練相結(jié)合，不僅有利于鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力，還培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)一定程度上促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)，對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用型人才有著積極意義。但由于Workshop課程的制作所耗費(fèi)的人力、物力及時(shí)間成本較大，使其發(fā)展受到制約，所以降低成本，拓展應(yīng)用范圍將是其未來(lái)努力的方向。