李再昭 周 亮 費冬雪

1 中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院，湖南省長沙市 410078；2 中南大學湘雅二醫(yī)院；3 廣州市惠愛醫(yī)院

糖尿病是一種慢性終身性疾病，其并發(fā)癥危害大，重者可致殘甚至致死。近年來，糖尿病患病率增長迅速。據IDF報告，2017年中國糖尿病患病人數已達1.14億，糖尿病已成為嚴重影響人們身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者是自殺高風險人群[1]。自殺對個人、家庭和社會都將帶來嚴重不良影響。自殺意念是自殺行為的前奏，是發(fā)生自殺行為的重要風險因素[2]，也是自殺企圖和自殺死亡的重要預測因子[3]。

目前，國外糖尿病自殺意念相關的報道較多，國內少見糖尿病患者自殺相關研究，本文通過對國內外糖尿病患者自殺意念研究進展進行綜述，旨在為制訂有針對性的糖尿病患者自殺的早期預防和控制措施提供科學依據。

1 自殺意念現況

由于評估工具及研究對象等不同，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率高低不一。國外有研究顯示， 全球自殺意念中位患病率9.2%，在2型糖尿病患者中，自殺意念的患病率為2.5%～51.4%，中位患病率為18.6%[4]。青少年1型糖尿病患者的自殺意念患病率為26.4%[5]。Pompili等人[6]發(fā)現，門診糖尿病患者自殺意念明顯高于其他一般疾病患者，包括心臟、胃腸和肺炎患者等。國內胡桑等[7]調查了145例2型糖尿病合并腦梗死患者，其中有自殺意念者18 例(12.41%)。

由此可見，糖尿病患者自殺意念高于普通人群及一般疾病患者，不同糖尿病患病人群自殺意念發(fā)生率差異大，青少年1型糖尿病患者自殺風險更高。糖尿病患者自殺意念高，與其長期病程對患者經濟水平、社會關系、健康狀態(tài)的負面影響有關[8]。受疾病本身特點的影響，與2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者需終身接受胰島素治療，血糖波動大、起病急，易誘發(fā)酮癥酸中毒，甚至致死，為患者及家屬都帶來了沉重負擔。 目前，國外對糖尿病自殺相關研究已相當普遍，尤其是近10年來發(fā)展迅速，已成為臨床研究新熱點。國內自殺意念相關研究主要集中于癌癥、艾滋、學生等人群，少見有糖尿病自殺報道。我國是世界上糖尿病患者最多的國家，開展糖尿病自殺意念相關研究對降低自殺發(fā)生率具有重大意義。

2 自殺意念影響因素

糖尿病受疾病病程、治療及預后等因素的影響，其自殺意念影響因素與其他人群存在差異。下面從社會人口學因素、生理健康狀況、心理社會因素等方面進行總結。

2.1 社會人口學因素 糖尿病患者自殺意念危險因素與性別、年齡等相關。有研究發(fā)現青春期女性比男性自殺意念患病率高[9]，青春期女性激素水平不穩(wěn)定，情緒波動大，同時影響患者血糖控制，導致自殺意念風險增加。年齡在35～54歲的糖尿病患者自殺意念發(fā)生率更高，男性糖尿病患者出現自殺意念的風險顯著降低[10]。中年糖尿病患者自殺意念增加，分析原因可能與該年齡階段承受更大家庭、社會壓力與責任有關。妊娠加重糖尿病患者病情，糖尿病使妊娠不良結局風險提升，兩者互相影響，形成惡性循環(huán)，對女性身體、心理帶來嚴重危害，增加患者自殺風險。糖尿病是慢性終身性疾病，以長期自我管理為主，多就診于糖尿病等非心理專科，加強對自殺意念高危及保護因素研究，提高非?？漆t(yī)護人員、家庭及社會成員對自殺意念高風險人群的識別能力，有利于及早采取干預措施，降低患者自殺風險。

2.2 生理健康因素

2.2.1 胰島素的使用：Handley等人報告，使用胰島素的成人自殺意念患病率為20.4%，不使用胰島素的成年人自殺意念的患病率為13.2%[11]?？紤]與胰島素使用復雜，患者需要更嚴格的自我管理，更容易發(fā)生低血糖，血糖監(jiān)測頻次增多有關，長期、頻繁的胰島素注射及指尖采血增加患者痛苦體驗，同時使用胰島素在一定程度上反映了疾病的嚴重程度。

2.2.2 糖化血紅蛋白水平：隨著糖化血紅蛋白水平升高，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率增加[12]。糖化血紅蛋白水平高意味著患者血糖控制差，隨著病程延長，發(fā)生嚴重并發(fā)癥風險增加。糖尿病慢性并發(fā)癥嚴重影響了糖尿病患者的生活質量，給患者、家庭乃至整個社會帶來了沉重的負擔。有研究報道每增加一種身體合并癥，糖尿病患者自殺意念的概率就增加27%，生活質量對自殺意念有直接負向影響[13]。

2.2.3 藥物不良反應：低血糖是降糖藥物使用過程中最常見的不良反應，患者低血糖自殺容易被誤認為藥物正常使用中的不良反應，導致糖尿病患者自殺發(fā)生率可能被嚴重低估。Tseng等[14]對1型糖尿病自殺人群研究顯示，有近一半患者選擇了注射過量的胰島素或過度飲酒誘發(fā)嚴重低血糖作為自殺方法。

胰島素是糖尿病患者常用的降糖藥，降糖藥物作為自殺方法患者很容易獲得，這增加了預防自殺的難度；同時其作為常用治療手段用于自殺，易被人忽視，這可能是糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者自殺風險高的一個重要因素。加強對自殺高?；颊呤褂玫囊葝u素等高危藥品的妥善監(jiān)督、保管，是降低糖尿病患者自殺風險的重要途徑。

總體說來，要重視糖尿病患者軀體疾病的早期管理，有效控制血糖，才能降低糖化血紅蛋白水平，延緩糖尿病病情的發(fā)展，降低自殺風險。

2.3 心理社會因素 與癌癥相比較，糖尿病雖不會短期致命，但患者需長期藥物治療，終身接受嚴格的飲食、運動管理及自我監(jiān)測，加上疾病后期并發(fā)癥的影響，使患者長期承受著巨大的身心負擔，容易產生緊張、焦慮、抑郁及絕望情緒。Amer等[15]通過比較2型糖尿病、心血管疾病和癌癥受試者自殺意念的心理社會預測因子，發(fā)現2型糖尿病患者自殺意念“嚴重性”分值最高，糖尿病患者心理健康問題不容忽視。糖尿病與抑郁存在共同致病因素，慢性應激和壓力引起胰島素抵抗、多巴胺或海馬神經功能障礙，還可影響胰腺β細胞及神經內分泌功能，導致糖尿病和/或抑郁[16]。糖尿病和抑郁癥之間是相互影響的。抑郁癥患者體力活動減少，體重增加，某些抗抑郁藥會影響糖代謝，從而增加患糖尿病的風險[17]，同時，抑郁會降低糖尿病患者自我管理能力，導致血糖控制差，并發(fā)癥風險增加。抑郁是自殺意念最顯著的預測因子。糖尿病或抑郁癥單獨存在時自殺風險分別為正常人群1.6倍和5.7倍，當這兩者同時存在時，自殺風險的可能性增加7倍以上[18]。

由此可見，糖尿病伴抑郁癥患者自殺風險更高，需重點關注，應加強糖尿病患者抑郁癥的篩查，及早發(fā)現并采取相應干預措施。除了抑郁，焦慮或絕望等心理健康問題在糖尿病中也很常見，這也可能導致患者自殺的風險增加[18]。情緒波動影響血糖穩(wěn)定，血糖控制差導致患者心理壓力大，形成惡性循環(huán)，及時對糖尿病患者進行正確的心理評估及干預治療時，有利于患者病情緩解。糖尿病患者雖是自殺高危人群，但畢竟自殺仍屬極低概率事件，識別糖尿病自殺意念危險及保護因素，有利于更好篩選出自殺高危人群，有針對性采取預防、干預措施，減少自殺發(fā)生。

3 研究中存在的不足及展望

以往的研究對糖尿病患者自殺意念的現況及影響因素進行了較多的調查和分析，但同時也存在一些不足。

3.1 自殺意念的評估體系不完善 首先，不同研究中自殺意念的評估方法各不相同。對自殺意念的調查，有對單個問題的回答，也有采用抑郁篩查問卷的一部分，或者運用標準化的訪談工具，同時自殺意念報告的時限有近2周、近1年甚至終生自殺意念的評估，不同方法的結果存在較大差異，不利于不同研究中結果的比較分析。其次，缺乏糖尿病患者特異性量表，同時大部分自殺意念評估的量表條目過于直白和敏感，患者可能試圖隱藏自殺的想法，影響評估結果的準確性。最后，目前研究多為橫斷面調查，要對糖尿病患者自殺意念危險因素之間的因果關系做進一步了解，需要縱向設計研究。

3.2 缺乏自殺意念影響因素的干預研究 目前大部分研究集中于探討患者自殺意念影響因素，尚缺乏不同糖尿病管理策略對患者自殺風險的作用和影響的評估。糖尿病管理措施在糖尿病治療中起著重要作用，評估其對自殺意念的影響作用，對探討、制定自殺預防策略有重要參考價值。

3.3 國內外研究發(fā)展不平衡 目前糖尿病患者自殺意念的研究多來自國外，而國內少見有報道。相對歐美，我國糖尿病發(fā)病率增長更迅猛，且漏診率高、控制率低、并發(fā)癥嚴重，糖尿病相關衛(wèi)生健康問題日益嚴峻，糖尿病患者自殺問題不容樂觀。臨床上，國內醫(yī)護人員往往重視的是軀體疾病的管理，而忽視了患者心理疏導。糖尿病是一種與心理因素密切相關的身心疾病,開展糖尿病及心理疾病等多?？频膮f作治療及護理，改善患者整體健康狀況，同時對有自殺意念的患者進行有效識別、管理，是降低患者自殺風險的必要手段。

綜上所述，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率較高，是自殺的高危人群。然而目前國內關于糖尿病患者自殺意念的相關研究卻還基本處于空白階段。糖尿病和自殺之間的關系，不同國家之間存在相當大的差異。探索不同評估方法對預測糖尿病患者自殺意念的有效性和實用性、發(fā)展具有針對性的自殺意念現況及危險因素評估方法是開展該人群自殺意念相關研究的重要任務。借鑒國外和其他人群研究中的經驗和方法，積極探索我國文化背景下糖尿病患者自殺意念的影響因素研究是開展我國糖尿病患者自殺預防工作重要的一步。