李寶學 沙晉璐 田葵 李政旻 余輝山 秦立新

頸部淋巴結結核發(fā)病率為肺外結核首位，在發(fā)達國家達到10%[1-2]，在我國占肺外結核的65.0%～85.5%[3-4]。最近10年，國內外雖有多篇關于頸部淋巴結結核的影像學分析研究的論文[3-9]，但均樣本量較小，針對MR分析的報道較少，尤其對擴散加權成像(DWI)技術及表觀擴散系數(shù)(ADC)特點的分析更少。筆者通過對132例頸部淋巴結結核患者的DWI及ADC資料進行研究，旨在發(fā)現(xiàn)其影像學特征性表現(xiàn)，以提升MR用于診斷頸部淋巴結結核的水平，發(fā)揮DWI序列在頸部淋巴結結核診斷中的作用。

資料和方法

1.研究對象：收集武漢市肺科醫(yī)院2016年5月至2018年5月臨床確診為頸部淋巴結結核的132例患者作為研究對象，其中，男33例(25.0%)，女99例(75.0%)；年齡范圍15～73歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為27(22，48)歲；病程為14 d 至6年，病程M(Q1，Q3)為60(30，180) d。116例經(jīng)手術切除淋巴結后病理檢查、實驗室檢查確診；16例因未達手術標準，經(jīng)臨床和影像學綜合診斷，并經(jīng)抗結核藥物治療有效而得到證實。收集研究對象臨床信息，以及頸部淋巴結結核的淋巴結大小、數(shù)量、分布特點、MR成像信號特點及ADC值。

2.MR檢查及掃描參數(shù)：采用Philips Achieva 1.5 T MR儀，掃描范圍：從眶耳平面掃描至胸鎖關節(jié)平面；掃描序列包括橫斷面快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI，橫斷面短時間反轉恢復(short time inversion recovery，STIR)-longTE序列T2WI；冠狀面STIR-longTE 序列T2WI；DWI序列：采用多擴散敏感系數(shù)(b值)0、200、500、1000、2000 s/mm2分別掃描，并自動形成ADC圖，手動測量ADC值并取平均值。所有序列層厚6 mm，層距1 mm；所有圖像數(shù)據(jù)進入工作站系統(tǒng)進行分析。

3.圖像分析：所有圖像由1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師分別進行閱片，閱片參數(shù)包括：淋巴結T1WI、T2WI、DWI、ADC信號特點，淋巴結大小、枚數(shù)、分區(qū)，有無膿腫、鈣化、周圍水腫、融合、竇道形成；3位閱片者對所觀察信息達成一致后并記錄。

結 果

1.基本情況：132例研究對象中，76例并發(fā)肺結核，3例并發(fā)泌尿系結核，4例并發(fā)椎體結核，4例并發(fā)腋窩淋巴結結核；血紅細胞沉降率(ESR)范圍4.10～108.00 mm/1 h，M(Q1，Q3)為23.50(13.50，46.00)mm/1 h；結核抗體(TB-Ab)檢測陽性17例，手術標本TB-DNA檢測大于500 拷貝/ml者93例，涂片陽性者39例；結核菌素皮膚試驗或結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測陽性者24例。

2.淋巴結結核分布特點：132例淋巴結結核患者中，MRI發(fā)現(xiàn)共有異常淋巴結2032枚，其中右側1127枚，左側905枚，淋巴結直徑最大40 mm，最小11 mm，平均直徑為(21.32±6.50)mm。按照文獻[10-11]中影像學分區(qū)，共累及503例次，主要分布在第Ⅱ、Ⅳ區(qū)，具體見表1。按照影像學形態(tài)結合病理分為4期[6-7]，共累及292例次，Ⅰ期有100例次(34.25%)，Ⅱ期有71例次(24.32%)，Ⅲ期有71例次(24.32%)，Ⅳ期有50例次(17.12%)。132例淋巴結結核中，淋巴結成鏈狀31例(23.48%)；淋巴結融合78例(59.09%)，淋巴結周圍軟組織水腫103例(78.03%)，竇道形成13例(9.85%)，膿腫50例(37.88%)，纖維硬結及鈣化18例(13.64%)；手術后膿腫行標本細菌學、抗酸染色及基因檢測，55例(41.67%)淋巴結并發(fā)其他細菌感染，3例(2.27%)結核分枝桿菌耐藥。本組患者中多種影像學表現(xiàn)共存95例(71.97%)，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共存5例(3.79%)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期共存10例(7.58%)，2種分期共存79例(59.85%)。

表1 研究對象頸部淋巴結結核影像學分區(qū)分布情況

3. MR表現(xiàn)特點：根據(jù)淋巴結結核臨床分期不同，不同序列掃描MRI信號表現(xiàn)不同。雙側淋巴結呈多區(qū)分布，鏈狀分布較為特征性。Ⅰ期有100例，DWI可清晰顯示淋巴結內裂隙狀低信號影，ADC圖表現(xiàn)為稍低信號影(圖1，2)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有71例、71例、50例，實質部分在DWI時表現(xiàn)為稍高信號，ADC圖表現(xiàn)為高信號；壞死區(qū)在DWI時表現(xiàn)為明顯高信號，ADC圖表現(xiàn)為稍高信號，病理檢查顯示為典型干酪性肉芽腫(圖3，4)，MRI顯示103例出現(xiàn)灶周水腫。竇道形成后，可見膿腫與皮外相通，膿腫區(qū)DWI呈明顯高信號，實質部分與壞死區(qū)間可見環(huán)形低信號(圖5)。部分頸部淋巴結結核痊愈后，纖維硬結灶及鈣化灶表現(xiàn)為“四低”現(xiàn)象，即T1WI、T2WI、DWI、ADC圖均為低信號。T2WI顯示淋巴結結核病灶信號呈多樣性，DWI可表現(xiàn)為明顯高信號、稍高信號或低信號同時存在的現(xiàn)象，并可明確區(qū)分膿腫區(qū)、水腫區(qū)及累及器官和組織的程度(圖6，7)。

在b值分別為0、200、500、1000、2000 s/mm2時，96例頸部淋巴結結核患者DWI序列隨b值增加而信號逐漸下降(圖8～12)，病灶區(qū)結構更清晰，呈“靶”征表現(xiàn)。其相應ADC值[M(Q1，Q3)]分別是0.935(0.787，1.504)×10-3mm2/s、1.254(0.970，1.565)×10-3mm2/s、1.039(0.769，1.290)×10-3mm2/s、0.842(0.625，1.193)×10-3mm2/s、0.687(0.337，0.859)×10-3mm2/s，5組ADC值比較，差異有統(tǒng)計學意義(H=34.16，P<0.01)，說明以b值為0、200、500、1000、2000 s/mm2分別行MRI-DWI序列掃描，圖像ADC值有差異，DWI圖像信號強度有差異。

討 論

DWI是一種MR功能成像技術，其基本原理是利用水分子擴散特性進行成像，反映水分子在不同組織中擴散狀態(tài)；水分子擴散快慢以ADC表達，ADC值越大，水分子擴散越快，失相位越明顯，DWI信號越低，ADC圖信號越高；反之，ADC值越小，水分子擴散越慢，失相位越小，DWI信號越高，ADC圖信號越低。b值為擴散敏感系數(shù)，是反映水分子擴散運動敏感性的指標，b值越高，水分子擴散運動更敏感，理論上測量值就更準確；但隨著b值逐漸增加，圖像信噪比會逐漸降低，圖像質量下降，故選擇合適的b值需要依據(jù)不同場強、部位、目的而定[12-14]。

本研究以DWI、ADC圖結合MR掃描基本序列對頸部淋巴結結核進行研究，不但能清楚顯示淋巴結結核的分布、數(shù)目、大小、形態(tài)，與周圍結構的關系，還能因DWI在膿腫方面的優(yōu)勢及ADC值特點，與淋巴結反應性增生、淋巴瘤、轉移性淋巴結相鑒別。

圖1，2 患者，男，38歲。MRI顯示右側頸部Ⅰ期淋巴結結核，DWI(圖1)呈中間裂隙狀信號影，周圍高信號；ADC(圖2)呈周圍稍高信號，中間稍低信號 圖3，4 患者，女，23歲，發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1年。MRI顯示左側頸部膿腫形成，DWI(圖3)呈明顯高信號，ADC(圖4)呈稍高信號圖5 患者，女，15歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫大包塊3個月，DWI圖像。MRI顯示竇道形成，膿腫與皮膚相通；DWI膿腫區(qū)呈明顯高信號，實質區(qū)呈高信號，DWI清楚顯示實質區(qū)、膿腫區(qū)及其之間環(huán)形低信號 圖6，7 患者，女，43歲。圖6為T2WI-spair序列，圖7為DWI圖像。雙側頸部淋巴結信號混雜，T2WI(圖6)表現(xiàn)為高、等、低信號；DWI(圖7)顯示左側異常淋巴結中明顯高信號膿腫區(qū)、高信號實質區(qū)、低信號水腫區(qū)，其內可見流空血管影，右側頸部異常淋巴結在T2WI(圖6)序列邊界模糊，在DWI(圖7)序列可見清晰高信號淋巴結 圖8～12 患者，男，31歲。圖8～12的b值分別為0、200、500、1000、2000 s/mm2，MRI-DWI序列顯示信號隨b值升高而逐漸減低，并可見膿腫區(qū)結構更清晰，中央可見高信號，呈“靶”征表現(xiàn)

1.頸部淋巴結結核MR特征性影像學表現(xiàn)：(1)淋巴結結核數(shù)目多、分布廣、形態(tài)多樣，分布上以第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)易累及，其中，第Ⅱ、Ⅳ區(qū)尤甚，常呈雙側淋巴結鏈式分布，與文獻報道一致[5-6]。淋巴結結核MRI表現(xiàn)的多樣性主要由于淋巴結結核病程長，多個病理時期并存，故同一病例中MRI信號呈現(xiàn)多樣性特點。纖維素增殖期[15]淋巴結單個較小，中間多呈“四低現(xiàn)象”，表現(xiàn)為T1WI、T2WI、DWI、ADC均呈低信號，以上MR特征性影像學表現(xiàn)，可作為與頸部淋巴結其他病原菌感染的重要鑒別依據(jù)。(2)淋巴結結核容易形成膿腫壞死、融合、竇道[16-17]，此征象可與淋巴瘤相鑒別。(3)淋巴結結核周圍軟組織容易腫脹。淋巴結結核病理上容易形成壞死、膿腫，包膜容易破潰并相互融合，淋巴結結核易于并發(fā)其他感染，對周圍軟組織浸潤而形成腫脹，這也是感染性淋巴結炎特征性表現(xiàn)，可與反應性增生淋巴結、淋巴瘤、轉移性淋巴瘤相鑒別。

2.頸部淋巴結結核DWI及ADC值的特征性表現(xiàn)：頸部淋巴結結核易于形成壞死、膿腫，壞死區(qū)為干酪樣液化物質，因其炎癥細胞及黏蛋白、脂質而使水分子擴散受限，在DWI上表現(xiàn)為明顯高信號，這是淋巴結結核的主要表現(xiàn)形式[18]，依此特點可與轉移性淋巴結壞死相鑒別[19-20]。同時，由于病程較長，其病理表現(xiàn)及含水量不同，DWI序列可表現(xiàn)為明顯高信號、稍高信號或低信號等同時存在的現(xiàn)象。T2WI對病灶與水腫區(qū)均表現(xiàn)為高信號，故無法區(qū)分淋巴結結核融合病灶本身及累及范圍，缺乏對病灶結構細節(jié)顯示；而DWI可以明顯區(qū)分水分子自由擴展與擴散受限，可以準確區(qū)分膿腫區(qū)、水腫區(qū)及累及器官、組織，為手術治療提供確切的信息[17,21-26]。淋巴結結核壞死區(qū)在b值為0、200、500、1000、2000 s/mm2條件下掃描，5組ADC值比較，差異有統(tǒng)計學意義，DWI信號隨b值增加而信號明顯下降，環(huán)壁隨b值增加而信號逐漸下降，這與腫瘤轉移性淋巴結或淋巴瘤隨b值增加而信號逐漸上升不一樣[19-20]；但是，b值≥300 s/mm2時，方可消除血流灌注對DWI及ADC值的影響；而b值≥1000 s/mm2后，圖像信噪比明顯下降，影響對圖像的觀察[13-14]。本研究在設計時曾選用b值為100、200、300、400、500、600、700、800、900 s/mm2，因其差距較小，圖像信號及ADC值間差別不大而未予采用。本研究顯示，當b值為200或500 s/mm2時，DWI能清晰顯示病灶內結構，信號與周圍組織對比度好，故在行頸部淋巴結DWI而進行b值設定時，綜合上述多類影響因素，b值可選擇300～1000 s/mm2，可以得到滿意的圖像。文獻[21，23，27-30]顯示，惡性淋巴結ADC平均值最大為(1.07±0.29)×10-3mm2/s，最小為(0.74±0.11)×10-3mm2/s；反應性淋巴結增生ADC平均值為(1.22±0.23)×10-3mm2/s；正常淋巴結ADC平均值為(1.29±0.12)×10-3mm2/s；淋巴瘤ADC平均值為(0.86±0.23)×10-3mm2/s。本次研究所得淋巴結結核ADC值數(shù)據(jù)，也許可作為與其他頸部淋巴結病變相鑒別的參考量化指標。

綜上所述，頸部淋巴結結核DWI有很多特異性的征象，在常規(guī)T1WI、T2WI的基礎上，運用DWI及ADC值可為清晰顯示淋巴結結構、診斷及鑒別診斷、抗結核藥物治療前后進行療效評估提供重要信息。所以，MR常規(guī)序列掃描結合DWI及ADC值是十分有價值的檢查方法。