黃榆友

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 銅仁）

0 引言

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見肝膽外科疾病，分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型，疾病的發(fā)生于患者膽道感染或膽汁淤積等有關(guān)，部分患者可伴發(fā)肝硬化，這對(duì)患者的肝功能及健康造成了嚴(yán)重的不良影響[1]。以往該疾病的治療以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主，但是該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用不斷增加，其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。本次擇取2017 年1 月至2019 年5 月期間在我院進(jìn)行治療的肝內(nèi)外管結(jié)石伴肝硬化患者80例開展開腹手術(shù)胡和腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用效果比較，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年1 月至2019 年5 月期間在我院進(jìn)行治療的肝內(nèi)外管結(jié)石伴肝硬化患者80 例，通過數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組和觀察組40 例。對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡28～66 歲，平均（44.6±2.7）歲，病程6 到26 個(gè)月，平均（15.6±2.5）個(gè)月，包括Child-Pugh A 級(jí)患者12 例，B 級(jí)患者18 例，C 級(jí)患者10 例；觀察組男25 例，女15 例，年齡26～69 歲，平均（45.3±2.8）歲，病程7到28 個(gè)月，平均（16.3±2.3）個(gè)月，包括Child-Pugh A 級(jí)患者10例，B 級(jí)患者17 例，C 級(jí)患者13 例，組間資料無顯著差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)中顯示無意義（P＞0.05）。研究目的、流程、內(nèi)容等信息均以電子版和紙質(zhì)版形式上交與我院倫理委員會(huì)，經(jīng)過委員會(huì)嚴(yán)格審查后獲得研究批準(zhǔn)。

Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：無肝性腦病、腹水，總膽紅素在34umol/L 以下，白蛋白水平超過35g/L，且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不足4s，每項(xiàng)計(jì)1 分；出現(xiàn)1-2 期肝性腦病，輕度腹水，總膽紅素介于34～51umol/L，白蛋白水平介于28～35g/L，且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4s～6s，每項(xiàng)計(jì)2 分；出現(xiàn)3-4 期肝性腦病，中重度腹水，總膽紅素在51umol/L 以上，白蛋白水平不足28g/L，且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過6s，每項(xiàng)計(jì)3 分?；颊呖偡纸橛?-6 分評(píng)為A 級(jí)，總分介于7-9分評(píng)為B 級(jí)，總分為10 分或以上評(píng)為C 級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過B 超檢查在患者肝內(nèi)外膽管處發(fā)現(xiàn)結(jié)石，符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者存在乏力、腹脹、食欲下降、貧血、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫或脾大等臨床癥狀，B 超檢查可見肝被膜增厚，肝臟表面粗糙，且肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙不勻稱增強(qiáng)，腹腔積液和門脈直徑增寬等表現(xiàn)，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具有手術(shù)治療指征；患者對(duì)本次研究目的、內(nèi)容等知情，在自愿原則下簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往膽道手術(shù)治療史，嚴(yán)重腹腔組織粘連，無法開展腹腔鏡手術(shù)患者；合并嚴(yán)重心腦肝腎原發(fā)性疾病，對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏耐受性患者；無微創(chuàng)手術(shù)治療意愿患者；嚴(yán)重門脈高壓需手術(shù)患者；合并開腹手術(shù)禁忌癥患者。

1.2 方法

對(duì)照組行開腹手術(shù)，消毒鋪巾，在右肋緣下做切口，常規(guī)切除膽囊，于膽總管十二指腸上端切開，用膽道鏡探查結(jié)石數(shù)量、大小和位置，通過膽道鏡取石網(wǎng)取石加液電擊碎結(jié)石后取出，清除結(jié)石后膽總管放置T 管后縫合。

觀察組行腹腔鏡手術(shù)，患者行全身麻醉，對(duì)其腹壁皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺后建立人工氣腹，并在左右兩側(cè)腹部做小切口置入腹腔鏡，基于腹腔鏡視野下從肝膽囊床上對(duì)膽囊進(jìn)行切除處理，但是膽囊管暫時(shí)無需切斷以進(jìn)行牽拉。將膽總管切開，在劍突下做切口置入Trocar 將7F 橡膠導(dǎo)尿管置入膽總管中進(jìn)行高壓沖洗，對(duì)是否有結(jié)石被沖出進(jìn)行觀察。在總膽管中插入纖維膽道鏡對(duì)其具體情況進(jìn)行探查，并對(duì)膽道鏡角度和深度進(jìn)行調(diào)整，依次進(jìn)入2、3、4 級(jí)肝內(nèi)膽管中，根據(jù)術(shù)前CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果，確認(rèn)結(jié)石大小、數(shù)量和位置，若結(jié)石體積較大，或存在嵌頓、填滿型結(jié)石可選擇鈥激光碎石術(shù)治療，經(jīng)膽道鏡孔置入鈥激光光導(dǎo)纖維進(jìn)入肝內(nèi)膽管，其光纖頭部需超過膽道鏡1cm 左右，與結(jié)石中心對(duì)準(zhǔn)后爆破，將其輸出功率控制在10 到15W，進(jìn)行碎石處理時(shí)避免對(duì)患者膽管壁造成損傷，碎石后通過高壓泵對(duì)其進(jìn)行沖洗處理，個(gè)別結(jié)石可切開膽總管后將其沖出，針對(duì)部分大體積結(jié)石可使用網(wǎng)籃將其套出。結(jié)石清除干凈后對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行沖洗，根據(jù)時(shí)機(jī)情況選擇18 到24F 的T 管和引流管置入其中，在右上腹做切口將導(dǎo)管引出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算軟件版本選擇SPSS 17.0，計(jì)算類型分為計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，分別選擇卡方和t 值檢驗(yàn)，表達(dá)方式分別選擇均差和百分比形式（%），當(dāng)計(jì)算值P 不足0.05 時(shí)，提示差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)認(rèn)為有意義。

2 結(jié)果

2.1 組間患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表2 組間患者一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較（%）

表1 組間患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 組間患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d觀察組 40 126.25±10.42 96.45±6.42 6.03±1.06對(duì)照組 40 128.63±11.31 183.68±7.47 10.41±1.35 t 0.978 56.011 16.139 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 組間患者一次結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較

兩組一次結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率很高，可對(duì)患者肝膽功能造成損傷，影響患者的身心健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。手術(shù)是目前治療該疾病的主要方式，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)以及膽管探查取石術(shù)等[5]。以往多選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，該種方式對(duì)結(jié)石的清除率良好，但是對(duì)組織具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。單純肝葉切除術(shù)出血量大，對(duì)機(jī)體損傷較為嚴(yán)重，同時(shí)深部結(jié)石和多發(fā)結(jié)石的清除率較低，術(shù)后殘余結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較高，特別患者合并肝硬化后，其肝臟長(zhǎng)期病變導(dǎo)致肝臟對(duì)凝血因子、凝血酶原、纖維蛋白的合成量下降，患者脾功能亢進(jìn)和脾大等疾病改變對(duì)破壞血小板功能，會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外肝硬化對(duì)造成患者免疫功能下降，術(shù)后腹水、感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大提升，因此相比單純的肝內(nèi)外總管結(jié)石患者，合并肝硬化患者的手術(shù)難度更高。上世紀(jì)九十年代開始，腹部CT、磁共振等各種影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)化，能夠在術(shù)前良好的對(duì)患者體內(nèi)的結(jié)石位置、數(shù)量進(jìn)行判斷，也可以更加清楚的認(rèn)知患者肝臟的變化，該類疾病的外科治療也逐漸更多的選擇微創(chuàng)技術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開腹加膽道鏡手術(shù)在該類疾病的治療中也有了廣泛的應(yīng)用，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)膽道鏡手術(shù)都是膽總管結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，但是該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)失敗情況偏多，可能對(duì)患者造成傷害。腔鏡技術(shù)也在隨著醫(yī)學(xué)水平的上升而不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在膽總管結(jié)石的治療中也有了越來越多的應(yīng)用，有研究指出該術(shù)式對(duì)常規(guī)膽總管結(jié)石效果確切，安全性高，但是針對(duì)合并肝硬化患者的治療效果尚需要探討[7]。常規(guī)膽道探查術(shù)入路方式包括經(jīng)膽囊管探查和切開探查，前者可避免發(fā)生T 管并發(fā)癥，但是對(duì)了解結(jié)石數(shù)量、位置和大小有局限性。而腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展可以為膽道探查建立新的通路，在手術(shù)過程中進(jìn)行纖維膽道鏡、鈥激光碎石技術(shù)治療，盡可能一次性清除所有結(jié)石，同時(shí)若患者免疫力較差或?qū)κ中g(shù)耐受性有限，無法堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，可在第一次手術(shù)后留置6 周T 管，再次進(jìn)行膽道鏡取石治療，還可以進(jìn)行多次取石治療，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有膽道鏡設(shè)備和合適的碎石設(shè)備。膽道鏡技術(shù)能夠給予術(shù)者直觀的肝內(nèi)外膽管視野，避免盲目取石，但是需要注意膽道鏡彎度、膽管擴(kuò)張程度等以提升手術(shù)成功率。而鈥激光技術(shù)利用光纖維技術(shù)進(jìn)行碎石處理，可獲得良好的手術(shù)結(jié)果[8]。但是需要注意鈥激光有較硬的光纖，可與膽道鏡同時(shí)置入膽管中以簡(jiǎn)化操作過程，碎石時(shí)應(yīng)持續(xù)加壓送水避免視野模糊，對(duì)膽管壁造成損傷，且可以將碎石和小結(jié)石沖出，針對(duì)較大體積的結(jié)石必須先進(jìn)行碎石處理后再取出，否則無法通過網(wǎng)籃將結(jié)石取出。此外脈沖寬度應(yīng)該在350uS，而輸出功率應(yīng)介于10 到15W，該參數(shù)足以對(duì)各種膽管結(jié)石進(jìn)行有效擊碎，對(duì)清除結(jié)石效果確切。在膽總管切口的右側(cè)放置一小塊紗布便于收集和取出碎石，沖洗碎石的液體需要及時(shí)清除干凈，統(tǒng)計(jì)吸出量和沖洗量，以此計(jì)算出患者機(jī)體液體吸收量，若吸收量較大可在手術(shù)過程中適量應(yīng)用利尿劑，以減少患者的吸收量。在本次研究中觀察組開展了腹腔鏡手術(shù)加膽道鏡取石術(shù)，能夠保證做好結(jié)石相關(guān)情況探查，以保證結(jié)石清除徹底，避免合并癥對(duì)手術(shù)療效的不良影響，同時(shí)避免并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，觀察組一次結(jié)石清除率100.00%，對(duì)照組為97.50%，觀察組復(fù)發(fā)率2.5%，對(duì)照組為5.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組結(jié)石清除效果和術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著差異，但觀察組并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組，可見兩種手術(shù)對(duì)結(jié)石的清除率無明顯差異，均有良好的治療效果，但是腹腔鏡手術(shù)的安全性更理想。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上，腹腔鏡手術(shù)對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝硬化療效確切，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，因此建議將該種治療方法在臨床中進(jìn)行推廣，發(fā)揮創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高的作用，以造福更多的患者。