周培雯，濮先明，袁妙蘭，周智明

（中山市小欖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 中山）

0 引言

Graves 眼?。℅raves′ophthalmopathy，GO）是一種累及眼眶及眶周組織的特異性自身免疫性疾病，主要臨床癥狀包括眼外肌腫脹、眼眶脂肪和結(jié)締組織膨脹、眼瞼和結(jié)膜腫脹、突出的眼球和復(fù)視，嚴(yán)重者將會導(dǎo)致角膜潰瘍和視力喪失[1]。目前，該病的主要治療方案有糖皮質(zhì)激素、放射性核素和外科手術(shù)[2]。糖皮質(zhì)激素是中、重度甲狀腺相關(guān)眼病的首選藥物，但約20%-30%的患者療效仍不理想，甚至不能預(yù)防疾病進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌功能障礙[3,4]。此外，患者還要承受由大劑量激素治療引起的并發(fā)癥的影響，如眼壓升高、血壓升高以及由糖皮質(zhì)激素引起的原發(fā)病加重[5]；放射性核素治療，主要是針對甲狀腺功能亢進(jìn)伴浸潤性突眼的治療，關(guān)于治療其他原因引起甲狀腺相關(guān)性眼病的報道甚少。眼眶放療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素易引起眼外持續(xù)性肌炎。手術(shù)治療只能對癥治療，一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。近年來，人們開始嘗試用利妥昔單抗等免疫抑制劑治療甲狀腺相關(guān)眼病，從而有效地改善患者的臨床癥狀。但利妥昔單抗治療Graves 眼病的療效存在一定的爭議，同時缺乏大規(guī)模的隨機對照研究。因此，為了客觀評價其療效，收集所有關(guān)于RTX 對比糖皮質(zhì)激素治療GO 的隨機對照試驗進(jìn)行Meta 分析。同時采用試驗序貫分析（trial sequential analysis，TSA）[6]軟件估算各結(jié)局指標(biāo)需求信息量（required information size ， RIS），進(jìn)一步評價其臨床療效，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以中文檢索詞“利妥昔單抗”、“美羅華”、“糖皮質(zhì)激素”、“糖皮質(zhì)激素類”、“Graves 眼病”、“甲狀腺相關(guān)眼病”、“Graves眶病”、“浸潤性突眼”、“甲狀腺相關(guān)性眼病”等檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。以英文檢索詞“Graves Ophthalmopathy”、“MyopathicOphthalmopathy”、“Congestive Ophthalmopathy”、“Edematous Ophthalmopathy”、“Rituximab”、“Glucocorticoid” 等檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web Of Science，時間限定為建庫至 2018 年9 月30 日。檢索策略以Pubmed 為例：

#1 Graves Ophthalmopathy [MeSH]

#2 Ophthalmopathy， Graves[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Thyroid-Associated[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Thyroid Associated[Title/Abstract] OR Thyroid-Associated Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Thyroid-Associated Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Thyroid Associated Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR DysthyroidOphthalmopathy[Title/Abstract] OR DysthyroidOphthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Dysthyroid[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Dysthyroid[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Thyroid-Associated[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Thyroid Associated[Title/Abstract] OR MyopathicOphthalmopathy[Title/Abstract] OR MyopathicOphthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Myopathic[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Myopathic[Title/Abstract] OR Congestive Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Congestive Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Congestive[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Congestive[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Infiltrative[Title/Abstract] OR Infiltrative Ophthalmopathie[Title/Abstract] OR Infiltrative Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies，Infiltrative[Title/Abstract] OR Edematous Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Edematous[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Edematous [Title/Abstract]

#3#1OR#2

#4Rituximab[MeSH]

#5CD20 Antibody， Rituximab[Title/Abstract] OR Rituximab CD20 Antibody[Title/Abstract] OR Mabthera[Title/Abstract] OR IDEC-C2B8 Antibody[Title/Abstract] OR IDEC C2B8 Antibody[Title/Abstract] OR IDEC-C2B8[Title/Abstract] OR IDEC C2B8[Title/Abstract] OR GP2013[Title/Abstract] OR Rituxan[Title/Abstract]

#6#4OR#5

#7Glucocorticoids[MeSH]

#8Glucocorticoid[Title/Abstract] OR Glucocorticoid Effect[Title/Abstract] OR Effect， Glucocorticoid[Title/Abstract] OR Glucorticoid Effects[Title/Abstract] OR Effects， Glucorticoid[Title/Abstract]

#9#7OR#8

#10#3AND#6AND#9

#11random*

#12#10AND#11

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 研究類型：隨機對照試驗；（2）研究對象：確診為Graves眼??；（3）干預(yù)措施：試驗組采用利妥昔單抗，對照組采用糖皮質(zhì)激素；（4）結(jié)局指標(biāo)：甲狀腺功能減退率、眼球突出、CAS 評分[7]、NOSPECS 分級[8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機對照試驗；動物試驗；病例系列；綜述；指南。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

兩位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選文獻(xiàn)及資料提取，對于納入不確定文獻(xiàn)，通過討論或交由第三方協(xié)助決定納入。資料提取項目包括：文章題目、第一作者姓名、發(fā)表年限和文獻(xiàn)來源，各組患者的基線可比性、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。如果納入文獻(xiàn)資料缺失，通過聯(lián)系作者獲取。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價

據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 推薦的方法學(xué)質(zhì)量評價方法，對納入研究進(jìn)方法學(xué)質(zhì)量評價：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法的采用；④數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性結(jié)局報告；⑥其他偏倚來源。每一項內(nèi)容采用“是”，“否”，“不清楚”回答，“是”（低風(fēng)險偏倚）、“否”（高風(fēng)險偏倚）、“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

Revman5.3.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference， WMD）作為統(tǒng)計量；計數(shù)資料采用比值比（odds ratio， OR）為療效分析統(tǒng)計量，合并結(jié)果采用效應(yīng)量點估計值及其95%置信區(qū)間（95%CI，confidential intervals）表示。采用Chi2 檢驗對納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行評價，當(dāng)P＞0.1 和I2＜50%時，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2＞50%，說明各研究間具有異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來源，若經(jīng)處理異質(zhì)性仍未消除，需對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。納入研究不低于10 項的結(jié)局指標(biāo)，采用STATA14.0 進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估，運用Egger 線性回歸及Begg 秩相關(guān)檢驗判斷納入研究有無發(fā)表偏倚。運用丹麥哥本哈根臨床試驗中心開發(fā)的 TSA v0.9 軟件進(jìn)行試驗序貫分析( trial sequential analysis，TSA) ，設(shè)置Ⅰ類錯誤概率為 α =0.05，把握度power =0.80，根據(jù)試驗組和對照組組各結(jié)局指標(biāo)事件發(fā)生概率及其異質(zhì)性，自動生成預(yù)期信息量( required information size，RIS)和相對危險度減少率( relative riskreducetion，RRR)，分別對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行TSA。TSA 可通過累計分析減少Ⅰ類統(tǒng)計學(xué)誤差概率，并可通過TSA 界值和RIS 判斷樣本量是否足夠，反映結(jié)論的可靠性。若累計Z 值未穿越TSA 界值亦未跨越RIS，說明研究樣本量不足，結(jié)論不穩(wěn)定；若累計Z 值穿越TSA 界值，未達(dá)到RIS，說明即使樣本量不足，無需增大樣本量，即可提前得出可靠結(jié)論；若累計Z 值既穿越TSA 界值又跨過RIS，說明樣本量足夠，結(jié)論可靠。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)724 篇；采用Endnote 去除重復(fù)文獻(xiàn)40 篇，通過閱讀題目和摘要排除明顯不符合文獻(xiàn)661 篇，分別是指南1 篇、綜述26 篇、病例系列3 篇、非隨機對照試驗46篇、與主題不符合585 篇；最后通過全文閱讀，排除干預(yù)措施不符合16 篇、動物試驗4 篇，最終納入3 篇[9-11]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，均為英文文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

圖2 甲狀腺功能減退率森林圖

圖3 甲狀腺功能減退率試驗序貫分析結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征

見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價

結(jié)果2 項研究采用了正確的隨機分組方法，1 項研究分配隱藏顯示低風(fēng)險偏倚，2 項研究分配隱藏不清楚；證據(jù)質(zhì)量等級，A級1 篇[10]，B 級2 篇[9,11]。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 甲狀腺功能減退率

該結(jié)局指標(biāo)納入2 項[9,11]研究，異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.42），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗組與對照組在甲狀腺功能減退率方面，OR=1.92，95%CI[0.66，5.62]，P=0.23，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見圖2）。試驗序貫分析顯示：該指標(biāo)要達(dá)到顯著性檢驗水平所需RIS 為997 例，納入研究樣本量（176例）尚未達(dá)到RIS，且穿過了傳統(tǒng)界值，提示仍需開展更多的試驗加以驗證（見圖4）。

2.4.2 眼球突出

該結(jié)局指標(biāo)納入3 項[9-11]研究，異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.37），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗組能降低眼球突出，MD=-1.76，95%CI[-2.59，-0.93]，P＜0.0001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖4）。試驗序貫分析顯示：該指標(biāo)要達(dá)到顯著性檢驗水平所需RIS 為91 例，納入研究樣本量（196 例）尚達(dá)到了RIS，且穿過了傳統(tǒng)界值和TSA 界值，提示結(jié)果趨于穩(wěn)定（見圖5）。

2.4.3 CAS

圖4 眼球突出森林圖

圖5 眼球突出試驗序貫分析結(jié)果

圖6 CAS 評分森林圖

該結(jié)局指標(biāo)納入2 項[10,11]研究，異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.58），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗組能降低CAS 評分，MD=-2.95，95%CI[-3.48，-2.42]，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖6）。試驗序貫分析顯示：該指標(biāo)要達(dá)到顯著性檢驗水平所需RIS 為100 例，納入研究樣本量（51 例）尚達(dá)到了RIS，且穿過了傳統(tǒng)界值和TSA 界值，提示結(jié)果趨于穩(wěn)定（見圖7）。

2.4.4 NOSPECS

該結(jié)局指標(biāo)納入2 項[10,11]研究，異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.78），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta 分析結(jié)果顯示：在NOSPECS分級方面，MD=-2.95，95%CI[-5.79，0.62]，P=0.11，試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見圖8）。試驗序貫分析顯示：該指標(biāo)要達(dá)到顯著性檢驗水平所需RIS 為160 例，納入研究樣本量（51 例）尚達(dá)到了RIS，且未穿過了傳統(tǒng)界值，仍需更多試驗需進(jìn)一步開展加以驗證（見圖9）。

2.5 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚納入研究少，無法做發(fā)表偏倚分析。

3 討論

GO 是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病[12]。糖皮質(zhì)激素是治療方法GO 的有效方案[13]。但高劑量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，如肝損傷和心血管并發(fā)癥[10,11]。而對于中度至重度GO 的患者，糖皮質(zhì)激素可能不如其他治療方案那么可取[14]。近年來，單克隆抗體等新型藥物療法得到了廣泛應(yīng)用。RTX 已成功用于治療自身免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效方案[15,16]。本次Meta 分析結(jié)果表明RTX 給藥效果顯著；因此，對于中度至重度GO 患者，RTX 顯示出相當(dāng)大的治療潛力。然而，RTX 的安全性是一個必要的考慮因素。本次納入的研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)了輕微的副作用，包括喉嚨癢、鼻塞、惡心、輸液反應(yīng)、輕度體溫上升等。當(dāng)?shù)谝淮问褂肦TX，通過減慢RTX 的速度，這些癥狀會自動緩解，同時預(yù)防性的使用抗過敏藥物，能降低不良反應(yīng)。RTX 對GO 患者有顯著的益處。由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限、樣本量小及文獻(xiàn)質(zhì)量不高，仍需開展大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。

圖7 CAS 評分試驗序貫分析結(jié)果

圖8 NOSPECS 分級森林圖

圖9 NOSPECS 分級試驗序貫分析結(jié)果